超声联合神经刺激仪引导腋路臂丛神经阻滞应用不同浓度罗哌卡因的效果分析

傅 翔 刘克玄 薛金配 余学刚 李 波

深圳市龙岗区骨科医院麻醉科，广东深圳 518116

腋路臂丛神经阻滞（ABPB）为臂丛终末分支，穿刺点与脊髓及肺等重要组织距离均较远，在各种入路臂丛神经阻滞中安全性最高[1]。传统ABPB多建立在神经异感的引出及体表标志定位，极易损伤神经血管；且局部麻醉药物易出现注射不到位致阻滞不完善等情况[2]。超声引导可清晰显示神经、穿刺针、毗邻组织及麻醉扩散情况，对ABPB成功率具有显著的促进作用。但若解剖出现变异，易使操作者将麻醉药物注射至与神经类似组织周围，引发阻滞不完善。神经刺激仪经电流对神经产生刺激，使其出现相应的肌肉收缩而准确定位[3]。罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药物，具有低毒高效等优势，且存在“感觉与运动”分离特性，在局部麻醉剂术后镇痛中效果良好[4]。而适宜浓度的麻醉药物在麻醉效果中具有显著的促进作用。故本研究针对不同浓度罗哌卡因对超声联合神经刺激仪引导ABPB的影响，旨在研究较适宜的罗哌卡因浓度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—10月在我院行超声联合神经刺激仪引导ABPB麻醉的手部手术患者共160例，所有患者均行超声联合神经刺激仪引导ABPB，按不同浓度罗哌卡因将所选患者分为A组、B组、C组、D组，每组各40例。A组中，男21例，女19例，年龄20～65岁，平均（42.65±8.73）岁，平均体重指数（BMI）（26.73±1.15） kg/m2，ASA 分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级17例；B组中，男22例，女18例，年龄22～66岁，平均（43.74±9.15）岁，平均 BMI（26.82±1.06） kg/m2，ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级16例；C组中，男23例，女17例，年龄24～67岁，平均（44.27±10.67）岁，平均 BMI（26.94±1.01） kg/m2，ASA 分级：Ⅰ级 25例，Ⅱ级15例；D组中，男24例，女16例，年龄26～68岁，平均（45.73±10.54）岁，平均 BMI（27.06±0.92） kg/m2，ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级14例。四组患者性别、年龄、BMI及ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会审核批准后执行。

1.2 纳入标准

①患者年龄均≥20岁且≤70岁，无性别限制；②ASA分级均为Ⅰ、Ⅱ级；③BMI范围为18～28 kg/m2；④所有患者及其家属均知情本研究，且自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者；②合并神经精神病史、中枢系统疾病、外周神经病变史及糖尿病史者；③近期接受其他药物治疗或存在药物依赖史者；④穿刺部位皮肤感染或存在局部麻醉药物过敏史者；⑤治疗依从性差且无法坚持完成本研究者。

1.4 方法

术前所有患者均不用药，进入手术室后于患者非手术侧上肢建立常规静脉通路，做吸氧处理后，严密观测其生命体征各指标变化情况[5]。协助患者取仰卧位，将其头偏向对侧，将患肢外展90 °，外旋前臂，并将手背贴床，呈敬礼状；手术所需部位常规铺巾消毒，采用1%利多卡因（北京市永康药业有限公司，H11020558，规格：2 ml : 40 mg）进行局部麻醉，将超声探头涂满耦合剂后将无菌皮肤贴膜贴于表面，经超声直视下采用22G穿刺针进行穿刺，待针尖至目标神经附近后，将其与神经刺激仪联合以有效引出相应的肌肉运动，逐步降低电流强度后微调针头位置，采用最小电流（0.3 mA左右）可出现较大幅度颤搐时，对其注射罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060137，规格：10 ml : 100 mg）5 ml以有效包围目标神经，采用此方法依次对目标神经进行阻滞[6]。A组给予0.25%罗哌卡因，B组给予0.30%罗哌卡因，C组给予0.40%罗哌卡因，D组给予0.50%罗哌卡因，每组患者药物容量均为20 ml。

1.5 观察指标

①感觉阻滞情况：采用针刺法监测四组患者肌皮神经、桡神经、正中神经及尺神经支配区域的感觉阻滞麻醉起效时间，穿刺完毕后30 min内每5分钟测量一次并与对侧对照[7]；②运动阻滞情况：监测四组患者肌皮神经（曲臂）、桡神经（伸肘伸腕）、正中神经（拇示中指屈曲）及尺神经（无名指、小指与拇指接触）支配区域的运动阻滞起效时间，穿刺完毕后30 min内每5分钟测量一次并与对侧对照[8]；③麻醉效果：观察四组患者麻醉操作时间、穿刺次数、麻醉起效时间及麻醉维持时间，麻醉操作时间即开始消毒到穿刺完毕的时间，穿刺次数即注药前的进针次数，麻醉起效时间即穿刺完毕至痛觉消失的时间，麻醉维持时间即穿刺完毕至术后患者视觉模拟评分法（VAS）评分为3分的时间。

1.6 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件对所有数据进行统计处理，计量资料以（）表示，多组比较采用方差检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者感觉阻滞麻醉起效时间比较

A组感觉阻滞（肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经）麻醉起效时间均明显长于B、C、D组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 四组患者感觉阻滞麻醉起效时间比较（±s，min）

表1 四组患者感觉阻滞麻醉起效时间比较（±s，min）

注：与B、C、D组比较，*P＜0.05

组别 n 肌皮神经 桡神经 正中神经 尺神经A组 40 12.68±4.72* 15.26±4.18* 14.28±5.17* 11.67±3.29*B组 40 3.67±1.05 7.13±2.65 5.79±1.32 4.65±1.26 C组 40 3.08±1.12 6.79±1.58 5.41±1.57 3.57±1.41 D组 40 2.54±0.68 6.25±1.17 5.28±1.03 2.68±0.97 F值 2.245 7.389 11.083 9.692 P值 0.025 0.045 0.001 0.021

2.2 四组患者运动阻滞麻醉起效时间比较

A组运动阻滞（肌皮神经、桡神经、尺神经）麻醉起效时间均明显长于B、C、D组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 四组患者运动阻滞麻醉起效时间比较（±s，min）

注：与B、C、D组比较，*P＜0.05

组别 n 肌皮神经 桡神经 尺神经A组 40 13.42±2.87* 14.06±4.67* 12.18±3.62*B组 40 9.15±2.61 10.34±4.15 12.07±3.51 C组 40 8.84±2.13 10.08±3.72 8.56±2.43 D组 40 8.62±1.56 9.88±2.56 7.14±1.65 F值 6.961 3.766 4.130 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 四组患者麻醉效果比较

四组患者麻醉操作时间及穿刺次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与A、B、C组比较，D组麻醉起效时间更短，麻醉维持时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 四组患者麻醉效果比较（±s）

表3 四组患者麻醉效果比较（±s）

注：与A、B、C组比较，*P＜0.05

组别 n麻醉操作时间（min）穿刺次数（次）麻醉起效时间（min）麻醉维持时间（h）A组 40 6.23±1.74 2.67±0.43 16.97±3.36 6.25±1.54 B组 40 5.98±1.26 2.68±0.52 16.41±3.08 6.89±1.57 C组 40 6.07±1.55 3.01±0.64 15.98±2.47 7.02±2.06 D组 40 6.18±1.37 2.97±0.57 12.03±2.78* 8.67±1.62*F值 1.207 2.934 35.404 11.840 P值 0.551 0.215 0.003 0.001

3 讨论

ABPB方式多样，神经异感、动脉搏动及动脉穿透法等均为传统方式，但因需大量麻醉药物，极易使阻滞不完善，还易损伤神经及血管，故在临床应用中受到限制。1978年La 等[9]研究发现，超声在61例锁骨上臂丛阻滞中的应用，超声定位锁骨下动静脉成功率达98%，且无明显并发症。近些年，超声在神经阻滞中逐渐被广泛应用，该方式可提高神经阻滞准确性及组织效果，缩短麻醉起效时间，避免局麻药物进入血管损伤神经[10]。但该方式对麻醉操作者麻醉水平、经验等要求较高，且因桡神经定位较难，其图像易与腋动脉后壁声增强混淆，影响组织效果。有报道显示，国外超声联合神经刺激仪引导穿刺技术在各区域组织麻醉中应用较广泛，且安全性及可行性均得到证实，超声联合神经刺激仪引导ABPB局部麻醉药物的定量研究尚在进行中[11]。国内已开展超声联合神经刺激仪引导穿刺技术定量、定性的研究。

罗哌卡因目前是临床较为理想的腋路臂丛神经阻滞麻醉药物，该麻醉药物与布比卡因无较大差异，但安全性高于布比卡因，且罗哌卡因有着与其他麻醉药物类似的作用机制，可抑制神经元钠离子通道，阻断神经传导与兴奋，由此产生局麻效果[12]。本研究结果显示，四组患者麻醉操作时间及穿刺次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但D组麻醉起效时间短于A、B、C组，D组麻醉维持时间长于A、B、C组。符合传统麻醉药物认知，即药物浓度越大麻醉起效时间越短，维持时间更长。

臂丛神经多由C5～8及T1神经组成，大部分人正中神经位于腋动脉后外侧，尺神经位于腋动脉前内侧，桡神经位于正后方，肌皮神经位于后外侧，故穿刺时易损伤血管引发麻醉相关并发症[13]。超声联合神经刺激仪引导下进行ABPB，可对神经进行成像，且定位精准，以此使操作者对神经丛各神经周围多次注射，提高阻滞速度，降低或防止以往采用盲探阻滞引发相关并发症的可能，提高成功率、有效性、安全性及准确性[14]。本研究结果显示，A组感觉阻滞（肌皮神经、桡神经、正中神经及尺神经）麻醉起效时间均明显长于B、C、D组；A组运动阻滞（肌皮神经、桡神经及尺神经）麻醉起效时间均明显长于B、C、D组。分析原因，罗哌卡因与其他局麻药物比较对运动神经的阻滞程度更低，阻滞持续时间适中，但麻醉副作用更小，故在四肢手术的麻醉中被广泛使用。但血药浓度过高时易使中枢神经系统出现中毒现象，故行麻醉时，应尽量控制罗哌卡因的药物浓度[15]。

综上所述，超声联合神经刺激仪引导腋路臂丛神经阻滞下，0.25%～0.50%罗哌卡因均具有麻醉效果理想、不良反应轻微优势，但从感觉、运动阻滞麻醉起效时间、麻醉维持时间方面评价，0.50%罗哌卡因麻醉效果最佳，更适用于临床手部手术麻醉。