心脏康复对经皮冠状动脉支架植入术后患者自我管理能力的影响

宋翠华 张秋玲 许 平 王丽霞 李林清

1.山东省邹平市人民医院护理部，山东邹平 256200；2.山东省邹平市人民医院心内科，山东邹平 256200；3.山东省邹平市人民医院心外科，山东邹平 256200

随着人们生活水平的提高及生活方式的改变，冠心病发病率持续上升。介入治疗已成为治疗冠心病的一种重要方法[1]，但经皮冠状动脉支架植入（PCI）术后患者仍有20%～30%再狭窄率[2]。术后仍需完善的康复方法保障PCI疗效，帮助患者提高自我管理能力，将术后并发症发生率降低并预防远期不良事件发生[3-4]。心脏康复可降低再住院率，提高生活质量[5]，而自我管理是有效性高、可操作性强的慢性疾病管理模式，PCI术后良好的自我管理是减少心血管疾病不良事件发生及再次入院的有效措施[6-7]。本研究通过分析2018年6—12月在我院实施PCI的60例患者自我管理良好率，以研究心脏康复对PCI术后患者自我管理能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6—12月在我院行PCI术的患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。对照组男20例、女10例，年龄41～70岁，平均（63.55±5.15）岁，平均病程（2.35±0.98）年，心功能Ⅰ级18例、心功能Ⅱ级12例，初中及以下文化水平18例、高中及以上文化水平12例；观察组男20例、女10例，年龄41～70岁，平均（63.56±5.33）岁，平均病程（2.54±1.21）年，心功能Ⅰ级16例、心功能Ⅱ级14例，初中及以下文化水平16例、高中及以上文化水平14例。两组患者的年龄、性别、心功能分级、平均病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究由医院医学伦理委员会审核批准（20180102），并严格遵循《赫尔辛基宣言》涉及的医学伦理原则。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①确诊为冠心病，符合2015年ACC/AHA冠心病诊断标准[8]；②年龄≤70岁；③PCI术后3个月且病情稳定；④能正确理解问卷内容并做出回答；⑤自愿参加本研究。

排除标准：①合并急性心力衰竭、大面积心肌梗死、心源性休克、恶性心律失常等严重并发症；②贫血、运动神经系统疾病、严重恶性肿瘤；③PCI手术禁忌证[9]；④血压＞180/100 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）；⑤Killip心功能分级Ⅲ级及以上；⑥既往有精神病史，严重认知障碍。

1.3 方法

对照组执行PCI术后常规治疗、护理、康复指导；出院时告知相关注意事项并定期随访。

观察组由康复团队实施心脏康复计划，具体措施如下。

1.3.1 组建团队 团队成员7名，分别为心内科医师、运动治疗师、康复医师、心理咨询师、营养师各1名、康复护士2名，并聘请北京安贞医院、中南大学湘雅医院等高级医疗团队为技术顾问。

1.3.2 制订团队成员职责 心内科医师、康复医师：把握适应证，阶段评估、制订方案；运动治疗师：制订运动方案，指导规范运动；营养师：营养评估、制订个体化营养食谱；心理咨询师：心理状况综合评估，心理问题咨询引导；康复护士：建立档案、宣教、康复方案实施监督、指导；技术顾问：指导疑难病例。

1.3.3 康复方案实施

1.3.3.1 心脏康复知识培训 制订个体化心脏康复知识手册，护士根据患者学历、认知能力免费发放；设宣教室每天固定时间进行知识宣教；录制康复操并教会患者及家属进行康复训练，利用病房电视播放；每天晨会前医护患集体康复操练习，带动所有住院患者康复的积极性；每周五开展知识讲堂，聘请专家讲解；院内设PCI术后随访门诊，规范咨询、随访；建立“心康群”微信群。

1.3.3.2 完善评估制订方案 PCI术后，心内科医师协同康复医师对患者进行综合评估，掌握患者现病史、既往史，制订个体化康复方案；团队协作制订五大处方，建立健康档案；对复杂、疑难病例请求技术顾问远程会诊，由专家指导，为患者制订最优方案。

1.3.3.3 Ⅰ期康复实施 PCI术后，康复团队根据综合评估结果为患者制订个体化康复计划，建立健康档案，实施早期“四阶段”康复计划。

①术后1 d，患者绝对卧床，运动治疗师、康复护士协助床上活动；心理咨询师早期介入，缓解紧张、焦虑、恐惧情绪；营养师制订个性化营养食谱；护士协助进食。②术后2 d，在运动治疗师、康复护士协助下开展日常生活能力训练，术侧肢体被动活动，逐步过渡至主动活动。③术后3～5 d，第3天开始坐位训练，协助床旁活动，鼓励表达主观感受，观察患者生命体征；术后4 d，自主进食、开始简单的穿、脱衣训练，此时患者可将活动范围扩大至病区走廊，观察行走距离，以掌握其活动量；术后5 d，自主进行45 min内的简单活动。④术后6～7 d，在此基础上加强活动强度及运动幅度，增加步行距离、扩大活动范围。康复过程中严密观察患者有无明显不适，倾听患者主诉，活动需循序渐进，健康宣教宜贯彻始终，术后7 d复查各项指标，基本正常后开始计划出院。

1.3.3.4 Ⅱ期康复实施 患者出院前综合评估，根据评估及心功能情况制订个性化康复方案。由运动治疗师及康复护士据康复方案，按FITT原则指导患者进行有氧运动、抗阻运动、平衡性及柔韧性训练，运动频率、强度、时间、类型据评估结果进行动态调整。康复护士督促纠正不良生活方式，关注双心健康，情绪不稳定、波动较大者由心理咨询师及时干预。

经调查Ⅱ期康复多因交通障碍中断，通过协助办理免费乘车绿卡，排除现实阻力。

1.3.3.5 Ⅲ期康复实施 心脏康复团队联合医院志愿者、社区医务人员协同作业，每月家访，现场检查、指导。自主研发“心康APP”，患者可利用平台建立心康档案，记录康复历程，还可利用评估工具自我评估，后台根据评估结果推送康复知识。患者定期在平台康复打卡，并上传实时数据，后台根据此动态调整康复方案。PCI术后随访门诊，周一、周四专家坐诊，护士予以知识讲座。设心康俱乐部，每月病友联谊会，康友间相互交流康复经验，提高患者对心脏康复的信心，由此提高执行力度。

上述措施，使康复贯彻生命周期，减少疾病危险因素，强化生活方式改变，维持已形成的良好自我管理能力，提高生活质量，改善生命预后。

1.4 评价工具

1.4.1 观察指标 冠心病自我管理行为量表：该量表由重庆医科大学任洪艳编制[10]，信度系数为0.830，内容效度为0.92。量表分7个维度27个条目，不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、疾病知识管理、一般生活管理、治疗依从性管理、急救知识管理。条目采用李克特5级评分法，自我管理能力差27～62分，良63～98分，好99～135分，评分越高，表明个体自我管理行为越好。自我管理良好率=（良+好）例数/总例数×100%。患者在自我管理7个维度中规范达标率：每个维度中所包含条目均规范，视为规范达标。观察评价两组患者干预前后心功能变化。心功能指标：心率、左室射血分数与左室舒张末内径。患者满意度以非常满意、比较满意、不满意表示，非常满意、比较满意均视为满意。

1.4.2 收集资料方法 两组患者出院后即开始随访管理，干预3个月后通过一对一电话回访进行资料收集，统一以研究人员询问、研究对象回答的方式进行，调查前向研究对象讲明研究目的、意义并征求同意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力良好率比较

出院3个月后，观察组患者自我管理能力良好率比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者自我管理能力良好率比较

2.2 两组患者7个维度规范达标率比较

观察组在7个维度的规范达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者7个维度规范达标率比较[n（%）]

2.3 两组患者干预前后心功能指标比较

两组干预前的心率、左室射血分数与左室舒张末内径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后心率、左室射血分数高于本组干预前，且高于对照组干预后，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组干预后左室舒张末内径低于本组干预前，且低于对照组干预后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者满意度比较

经比较，观察组对PCI术后治疗及康复总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者干预前后心功能指标比较（±s）

表3 两组患者干预前后心功能指标比较（±s）

组别 n 时间 心率（次/min） 左室射血分数（%） 左室舒张末内径（mm）对照组 30 干预前 70.3±6.4 53.8±3.9 58.0±2.1干预后 71.9±4.4 59.2±3.2 49.9±2.1 t值 1.083 5.818 11.943 P值 0.283 ＜0.001 ＜0.001观察组 30 干预前 71.2±6.2 52.8±4.6 58.9±2.6干预后 80.9±6.0 68.9±2.8 47.6±2.6 t值 6.166 16.508 16.947 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t组间干预前比较值 0.534 0.882 1.262 P组间干预前比较值 0.596 0.382 0.212 t组间干预后比较值 6.660 12.456 3.757 P组间干预后比较值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 两组患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 心脏康复提高患者自我管理能力

本研究中观察组患者自我管理良好率及自我管理能力在7个维度中均有明显提升，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明心脏康复对PCI术后患者自我管理能力有较大影响。调查显示，目前PCI术后患者生活方式改变不容乐观，术后患者疾病医学管理行为仅为53.72%[11]。且有研究表明，患者心脏康复依从性在短期内效果较好，而长期研究后依从效果逐渐下降[12]。在病情稳定后，高质量的心脏康复可避免患者多次住院治疗，降低再住院率，改善预后，提高其出院后的生活质量[13]。PCI术后临床药物治疗与心脏康复训练相辅相成、缺一不可。心脏康复训练在一定程度上能够改善神经系统功能，抑制患者消极情绪，避免情绪波动所致的心血管损伤[14]。在日常康复训练中，使患者对疾病引起足够的重视，增强对疾病的主观感受，减少PCI术后的危险因素。从多方面减少了心脏病事件的发生，提升了患者的生活质量[15]。

3.2 心脏康复可改善患者心功能、提高患者满意度

观察组心率、左室射血分数高于对照组与本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），左室舒张末内径低于对照组与本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，心脏康复运动，可改善心脏功能，提升患者对生命及生活的信心，提高其自我管理能力，增加对心脏康复的信任度及执行度，并形成一个良性循环。

3.3 心脏康复的现状与发展

心脏康复是一门发展中学科，经循证，心脏康复在心血管疾病预防方面的意义举足轻重，在未来心血管疾病的预防与康复治疗中占有更加重要的位置[16]。心脏康复是心血管疾病治疗临床路径中的重要组成部分，当前我国心脏康复运用率偏低，应用明显不足，因此推广家庭康复、社区康复和远程康复是未来发展的方向，探索中国特色心脏康复之路任重而道远[17]。

综上所述，PCI术后患者的自我管理能力受多方面影响，心脏康复对其有较大影响，可提高其自我管理能力。