右半结肠癌根治术中全结肠系膜切除的内侧界限选择

陈 垚, 蔡丙华, 朱建伟, 高志慧

(1.江苏省南通市如东县人民医院 普通外科, 南通 江苏, 226400;2.南通大学附属医院 胃肠外科, 南通 江苏, 226021)

右半结肠癌是一种常见消化系统恶性肿瘤，发病率逐年增加，常以腹部肿块、粪便形状改变、肠梗阻、贫血等临床症状为主，患者接受诊断时多已处于中晚期，主要治疗手段为手术治疗[1-2]。目前，结直肠专科医师已逐渐接受了全结肠系膜切除(CME)原则，但对CME根治的界限或解剖标志无统一规范[3-5]。本研究探讨右半结肠癌根治术中全CME的内侧界限选择，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年7月—2019 年12月收治的96例经肠镜及影像学确诊为右半结肠癌，排除肝、肺、腹腔转移及有明显合并症、脏器功能不全、腹部手术史的患者为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组48例。2组术者为同一医师，患者术前均签署知情同意书。研究组女26例，男22例; 年龄52～78 岁，平均(63.48±2.66)岁; Ⅰ期6例, Ⅱ期23例, Ⅲa期15例, Ⅲb期4例; 开腹手术36例，腹腔镜手术12例。对照组女 24例，男24例; 年龄51～79 岁，平均(64.18±3.04)岁; Ⅰ期8例, Ⅱ期21例, Ⅲa期15例, Ⅲb期4例; 开腹手术36例，腹腔镜手术12例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组麻醉方式为全麻，开腹或采用腹腔镜对病灶进行探查以明确病灶的范围。对照组采用中间入路方式，沿肠系膜上静脉(SMV)左侧缘开始解剖，自下而上裸化SMV, 并沿SMV右侧缘对右半结肠供血血管根部进行离断，将Toldt筋膜游离整个右半结肠系膜。对于盲肠和升结肠癌，彻底清扫回结肠、右结肠和结肠中血管根部淋巴结; 对于横结肠肝曲癌，在根部离断胃网膜右动静脉，对No.6淋巴结进行清扫，并将距离肿瘤10～15 cm胃大弯侧胃网膜弓内切除; 将末端回肠15 cm切除，进行横结肠-回肠断端侧侧吻合。腹腔生理盐水冲洗，留置引流管，常规缝合切口关腹，切取血管根部淋巴组织单独作病理标本。研究组沿肠系膜上动脉(SMA)左侧缘开始解剖，沿肠系膜上动脉对右半结肠供血的血管根部进行离断，清扫SMA前方、动静脉间及SMV前方淋巴脂肪组织，锐性分离结肠脏壁层腹膜，将整个右半结肠系膜完整切除，其余同对照组。

1.3 观察指标

比较2组患者手术时间、术中出血量、肠道排气时间、引流时间及术后住院时间，统计2组的淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量及血管根部阳性淋巴结数量，并观察术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组手术指标比较

研究组的手术时间、肠道排气时间、引流时间及术后住院时间均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术指标比较

2.2 2组术后病理情况比较

研究组的淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组阳性淋巴结数量、血管根部阳性淋巴结数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后病理情况比较

2.3 2组术后并发症发生情况比较

术后，研究组的肠梗阻、乳糜漏及总并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

结肠癌为中老年人群常发恶性肿瘤，根治性切除手术是其治疗方法之一。目前，规范手术操作、提高手术质量及疗效、降低手术并发症发生率是治疗结肠癌的关注热点。

德国学者[6]首次系统性地提出完整结肠系膜切除术(CME)的手术理念，规范和明确了结肠癌根治术要遵循的根治性切除原则: 直视下锐性分离、保持脏层筋膜(系膜)的完整性、于确切的根部高位结扎营养血管。CME标准化手术理念的迅速发展，得到了临床工作者的重视和认可，使结肠癌根治手术朝着规范化、精准化的方向发展，其质量控制也获得更客观的评价标准。日本的《大肠癌诊疗规约》[7]指出，若术前或术中诊断发现并且怀疑淋巴结转移、肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层，都应进行D3淋巴结清扫。中国卫生部《结直肠癌诊疗规范(2015年版)》[8]中明确指出T2-4、N0-2、M0 结肠癌需行D3淋巴清扫术。结肠癌根治术中完整结肠系膜切除或D3 淋巴结清扫，均要求于血管根部淋巴清扫，以清扫更多的淋巴结数量，提高患者预后。但是，对于清扫范围的内侧界限仍无定论。

有研究[9-11]表明右半结肠的淋巴引流少有跨越SMV的前方向左引流，术中无需裸化 SMA, 可以 SMV 作为右半结肠癌根治术中淋巴清扫的内侧界。另有研究[12-15]认为，右半结肠的血液供给及淋巴引流十分重要，因而淋巴清扫的内侧界应位于 SMA 的左侧，但对于扩大的淋巴结清扫是否会引发更多的并发症尚无一致认识。本研究将研究对象随机分为2组，分别以SMV左侧及以SMA左侧为CME内侧界限，行右半结肠癌根治术，对比2组手术指标水平、淋巴结清扫数量及并发症发生情况。本研究发现肠系膜上动脉表面覆盖丰富的神经和淋巴网络，组织较为致密，解剖具有一定难度。研究结果表明，研究组手术时间、肠道排气时间、引流时间及术后住院时间均显著长于对照组，且淋巴结清扫数量显著多于对照组。此外，研究组的术后肠梗阻、乳糜漏及总并发症发生率显著高于对照组。

综上所述，本研究认为SMV表面系膜与静脉间的间隙较为疏松，解剖更为安全便捷，且术后并发症少，以SMV左缘作为右半结肠癌根治术的淋巴清扫内侧界限具有合理性。若术前或术中评估发现患者SMA 表面或周边存在可疑淋巴结，可以 SMA左侧为清扫界限清扫SMA周围淋巴脂肪组织，并可通过缝扎或结扎粗大淋巴管减少术后乳糜漏。