腹腔镜胆囊切除术对胆道结石合并糖尿病患者肠屏障功能的影响

华文强, 孔振宇, 张富刚

(江苏省江阴市第五人民医院 普外科, 江苏 江阴, 214415)

腹腔镜胆囊切除术(LC)属微创手术，具有创伤小、恢复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1-2]。患者手术时肠道屏障功能减弱，肠道中细菌和内毒素容易移位，导致肠源性感染的发生，甚至可引发全身脓毒症或多器官功能障碍综合征[3-4]。研究[5]显示，糖尿病可能对术后肠屏障功能改变有一定影响。本研究比较糖尿病与非糖尿病患者LC后肠屏障功能改变情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月—2020年3月择期行LC的126例患者为研究对象，患者资料完整，本研究经医院伦理会批准且患者知情同意。排除标准[6]: ① 身体状况差，有手术禁忌证者; ② 术前存在肠道菌群失调、肠梗阻、急性胃肠炎等肠道疾病者; ③ 近期接受过胃肠手术治疗者; ④ 合并其他严重系统疾病或存在意识障碍不能配合完成本研究者。将126例患者分为糖尿病组41例和非糖尿病组85例。糖尿病诊断标准: 入院时空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L[7]。糖尿病组患者糖尿病病史4～18年，平均(8.9±4.6)年，平均空腹血糖水平(9.3±2.4)mmol/L, 患者均无典型的糖尿病并发症。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

2组患者均采用气管内全身麻醉下LC。术前禁食8 h, 全身麻醉下气管插管，取平卧位, 4孔法建立人工气腹，气腹压力12～15 mmHg, 放置腹腔镜，夹闭胆囊管，剥离并切除胆囊，放置引流管，止血缝合。

1.3 观察指标

记录手术完成情况。术前及术后第1、3天，采用高效液相色谱法检测尿乳果糖与甘露醇的比值(L/M)(反映肠通透性的重要指标)，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定尿脂肪酸结合蛋白(IFABP)(反映肠壁缺血的指标)及血清D-乳酸(反映肠黏膜损伤的指标)水平。抽取患者清晨外周静脉血5 mL, 离心后取上层液保存待用，指导患者清晨口服乳果糖与甘露醇并留取尿液进行液相色谱仪检测，依据乳果糖与甘露醇水平计算L/M[2]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组手术情况比较

2组患者均成功完成手术，无中转开放手术者。与非糖尿病组比较，糖尿病组术后肛门排气时间较长，差异有统计学意义(P<0.05)。糖尿病组手术前后的血糖均控制在10 mmol/L以内。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.2 2组肠通透性检查结果比较

2组术前尿L/M比较，差异无统计学意义(P>0.05); 非糖尿病组术后第1、3天尿L/M与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05); 糖尿病组术后第1天尿L/M较术前升高，第3天出现小幅下降，但第1、3天尿L/M与术前及非糖尿病组比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组手术前后尿L/M检查结果比较

2.3 2组肠黏膜损伤测试结果比较

2组术前血清D-乳酸比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后第1天，2组血清D-乳酸均达到峰值，此后逐渐下降，但非糖尿病组术后第3天血清D-乳酸与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05); 糖尿病组术后第1、3天血清D-乳酸水平均高于非糖尿病组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组血清D-乳酸比较 μg/mL

2.4 2组肠壁缺血测试结果比较

2组术前尿IFABP比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后第1天, 2组尿IFABP均达到峰值，此后逐渐下降，但非糖尿病组术后第3天尿IFABP与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05); 糖尿病组术后第1、3天尿IFABP均高于非糖尿病组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 2组手术前后尿IFABP测试结果比较

3 讨 论

肠屏障功能具有分隔肠腔内物质和防止致病性抗原侵入的作用，创伤、手术、放疗、化疗等均可能引起患者肠屏障功能损伤及全身应激反应[8]。研究[9]认为，手术应激、缺血再灌注等易造成肠黏膜免疫功能障碍。既往研究[10]证实, LC对患者肠黏膜屏障功能的损害较轻，有利于促进患者肠功能的恢复。

糖尿病能够引起病理、生理改变，对患者术后病情的恢复产生影响。肠腔细菌移位是判断肠屏障损伤的重要指标，目前临床很难通过直接证据判断患者是否出现细菌移位。临床研究[11]认为，肠黏膜通透性增高是细菌移位的早期表现，因此可通过肠黏膜通透性判断细菌移位。L/M比值是反映肠黏膜通透性的理想指标, L/M增加表示肠道通透性增加，反映肠黏膜紧密连接部不完整[12]。本研究结果显示，糖尿病组患者术后第1天尿L/M比值达到峰值后出现小幅下降，提示糖尿病患者LC后细菌可能出现移位，肠黏膜通透性增高，术后肠黏膜损伤更严重，术后恢复慢。

D-乳酸是由多种肠道细菌产生，当肠道发生急性缺血等造成肠黏膜损伤时, D-乳酸通过受损黏膜入血，使血浆中D-乳酸水平升高，因此通过测定患者血清D-乳酸水平可及时反映肠黏膜损伤程度[13]。本研究结果显示, 2组患者术后第1天血清D-乳酸均达到峰值，此后逐渐下降，非糖尿病组术后第3天血清D-乳酸与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但糖尿病组术后第3天血清D-乳酸仍高于术前水平，差异有统计学意义(P<0.05), 说明糖尿病患者LC后肠屏障功能受损更加严重。

IFABP主要功能是将脂肪酸从刷状缘转运到细胞内脂类代谢位点，一般很难在周围血中检测到，只有当发生肠缺血等损伤时, IFABP才会释放并经由肾脏排出，通常在尿中的水平高于周围血，因此一般选择尿IFABP检测来反映肠缺血程度。本研究结果显示, 2组术后第1天尿IFABP均达到峰值，此后逐渐下降，非糖尿病组术后第3天尿IFABP与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但糖尿病组术后第3天尿IFABP仍高于术前水平，说明糖尿病患者LC后肠缺血更加明显。