外周中等长度导管在神经外科患者中的应用效果

朱 颖, 赵 燕, 周燕妮, 王诗婳

(上海交通大学医学院附属第九人民医院 护理部, 上海, 200011)

神经外科住院患者多为原发性颅脑疾病或脑外伤，伴有癫痫、烦躁等相关症状，当患者病情变化或需抢救时，选择合适的输液工具将药液安全、有效地输入患者体内显得尤为重要。外周中等长度导管作为较为新颖的外周静脉置管输液工具，材料为聚氨酯，生物兼容性好，可留置1～7周[1], 无需在穿刺完成后行辅助检查确定其导管位置[2], 节省了人力资源及医疗资源[3-4]。本研究通过学习外周中等长度导管的穿刺及应用技术，采用前瞻性研究比较外周静脉中心置管(PICC)和外周中等长度(Midline)2种输液方式的留置时间、并发症发生率，探讨外周中等长度导管在神经外科应用的可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年9月收治的88例患者为研究对象，纳入标准: 患者预计静脉输液时间≥7 d; 血常规及凝血功能等相关血象正常; 患者家属同意使用PICC及Midline并签署知情同意书; 经本院营养科评估后营养状况良好, 体质量指数(BMI)为18.5～24.0 kg/m2; 穿刺侧肢体肌力在5级及以上。排除标准: 穿刺处或插管途径有感染源; 患者有皮肤破损、皮肤肿胀; 置管部位有血栓史、外伤史或外科手术史，或穿刺部位骨折、乳腺癌根治术后患者; 拒绝使用PICC及Midline的患者。采用信封法随机分为PICC组44例和Midline组44例。其中PICC组失访1例(因个人原因家属要求自动出院)。PICC组男31例，女12例，平均年龄(40.09±2.70)岁; Midline组男33例，女11例，平均年龄(43.11±2.14)岁。2组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 操作者资质

1.2.1 穿刺操作者资质: 所有导管穿刺操作者均为本院静脉治疗小组成员，并取得相关资质。

1.2.2 维护者资质: 由拥有注册护士资格证的护士执行; 进修护士操作能力得到带教老师认可后执行; 非注册护士及实习生不得进行该项操作。

1.3 导管的选择及操作方法

1.3.1 Midline组: 选择巴德公司生产的PICC导管，型号为Groshong NXT ClearVue 4Fr单腔基础套件，管径为4 F, 长度为60 cm, 导管材质为硅胶。使用无菌剪刀将此导管长度修剪为15～20 cm。静脉输注严格按照美国输液护士协会指南，穿刺部位选择上臂位于ZIM选择法的绿色区域，在此区域内穿刺发生导管相关并发症发生率低，且患者活动方便，较为舒适[5-6]。首选贵要静脉，备选肱静脉、肘正中静脉和头静脉。导管的尖端位于腋静脉，向患者及家属解释行此穿刺的必要性及说明操作过程。协助患者取平卧位，手臂外展后在B超引导下选择合适的静脉通路，使用洗必泰进行2遍皮肤消毒，范围为穿刺点上下10 cm, 两侧到臂缘，铺洞巾，扎止血带; 采用塞丁格技术，以15～30°角度进针，见回血后减小角度再进针约0.2 cm, 推入导入鞘，确保导入鞘在静脉内，松开止血带; 从导入鞘中退出穿刺针，将导管送入静脉大约10 cm, 指压导入鞘上端静脉固定导管，退出导入鞘后撕裂并移出导入鞘，递送导管，直至导管完全送入; 握住导丝柄后撤出导丝，使用20 mL注射器抽回血以确保导管在静脉内，见回血后使用20 mL生理盐水以脉冲方式进行冲管。

1.3.2 PICC组: 采用与Midline组相同的导管，在相同区域内穿刺，首选贵要静脉。在B超引导下采用塞丁格技术进行穿刺，穿刺后使用无菌剪刀修剪至患者适应长度，穿刺成功后行胸片确定导管前端位置。

1.4 导管固定

2组导管均在B超引导下进行，且穿刺人员为取得专业资质的专职护士进行, 2组导管均为一次穿刺成功。穿刺成功后统一采用相同的导管固定器和10 cm×10 cm以上的透明敷料进行固定。

1.5 导管维护

护理人员核对床头卡、手腕带，确认患者身份，评估导管情况，记录植入导管时间，最近一次维护时间及植入深度，测量臂围。使用专用维护包(酒精棉球、洗必泰、棉签、10 cm×10 cm以上透明敷料)、导管固定器、手消毒液。操作者严格遵照六步洗手法清洁双手，戴口罩，减少操作区域空气流动。患者取舒适体位，头转向对侧。测量患者的臂围，在肘上10 cm处测量，并与原始臂围对比，相差>1 cm需进一步处理。护理人员以0 °或180 °撕除敷料，有导管固定器者应同时去除，酒精棉球湿润导管固定器底部便于去除。查看穿刺点有无渗血、红肿或触痛，用免洗手消毒剂后打开护理包戴无菌手套。优选洗必泰棉签来回擦拭皮肤至少30 s, 消毒范围>20 cm, 消毒方向要有所改变，避免皮肤皱褶处、汗毛下区域及避免导管底部消毒不彻底，消毒后自然待干，注意对导管的保护。护理人员要调整导管位置，避开上次受压部位，调整导管弯度，导管呈“S”“L”“U”型固定，可有效防止导管移动。应注意患者肢体活动是否出现导管打折现象，安装导管固定器，贴透明敷料，无张力黏贴敷料，注意穿刺点应正对透明敷料中央，轻捏透明敷料下导管接头突出部位，使透明敷料与接头和皮肤充分黏合，用指腹轻轻按压整片透明敷料。一边移除边框，一边按压透明敷料边缘，贴3条胶带辅助固定，部分重叠蝶形交叉互折，贴于透明敷料上起到固定作用。在透明敷料的标签纸上注明更换敷料时间，并贴于敷料边缘，每周至少更换1次敷料，如辅料有潮湿、污染或敷料被揭开，应立即更换并于维护卡记录。

1.6 观察指标

记录2组患者的导管留置时间、并发症(静脉渗漏、静脉炎、导管堵塞、导管相关血流感染、血栓形成)。

1.7 并发症判断

输液肢体局部组织出现肿胀疼痛，输注速度改变为静脉渗液[7]; 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织出现发红、肿胀、感觉到灼热及疼痛等为静脉炎[8]; 采用带生理盐水的注射器进行抽吸，若导管呈负压状态，推注时阻力多为导管堵塞引起[9]; 局部组织出现红肿、分泌物、患者体温升高、血常规显示白细胞及嗜中性粒细胞增多、导管残端培养为阳性或外周血培养阳性可确定为导管相关性感染[10]; 导管所在肢体出现疼痛、肿胀、肤色改变、肢端麻木; 导管走行部位或临近部位压痛; 导管功能下降且B超显示穿刺血管血流减慢或血管内血栓形成为导管相关性血栓[11]。

1.8 统计学方法

2 结 果

2.1 2组导管留置时间比较

PICC组平均留置时间为(31.90±10.09)d, Midline组为(29.70±6.70)d, 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者并发症发生率比较

Midline组并发症发生率低于PICC组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

临床工作中，护士应根据患者的病情、输液周期、经济状况及药物品种选择合适的静脉输液工具[12]。神经外科患者病程长，用药多为脱水剂和改善循环、扩张血管的药物，这些药物较易结晶, pH值为4～11。研究[13]表明，外周留置针的平均留置时间为(1.95±0.52)d, 中国推荐留置时间为3～4 d; PICC留置时间长，穿刺风险较大，置管费用较高，且导管相关性血流感染发生率较高。CHOPRA V等[14]研究显示, 43%以上的患者中不适用PICC。但ADAMS D Z等[15]认为，在输液时间较长的情况下, Midline可供长期输液使用。

本研究中, Midline组并发症发生率为4.55%, 低于PICC组的16.28%, 差异有统计学意义(P<0.05)。在2011版《血管内导管相关感染预防指南》中指出，中等长度导管与外周留置针相比可降低静脉炎的发生率，与PICC相比，可降低血流感染率。在满足患者治疗需求上，使用中等长度导管可减少导管相关性血流感染，避免不必要的中心静脉导管留置。

临床工作中，护理人员对患者进行综合性评估并合理选择输液工具非常重要。ANDERSON J等[16]根据药物的渗透压、pH值、输液时间和血管的条件选择静脉输液导管。甘露醇作为常用的脱水剂被广泛应用于临床。杨圣楠等[17]研究表明，腋静脉的血液流速能够快速将输入的甘露醇进行稀释，避免了高渗透压液体对血管内膜细胞的损伤。

综上所述，对神经外科患者使用Midline效果佳，留置时间符合神经外科患者的治疗及住院需求，减少了患者静脉穿刺的次数，减轻疼痛，保护患者静脉，同时也减少了护士的工作量，且成本也低于PICC置管，减轻了患者的经济负担。目前对于Midline的使用还未形成静脉输液治疗的规范，故对于Midline还有待进一步研究。