甲状腺全切除术与甲状腺次全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿的效果比较

金鑫，夏景顺

(清丰县妇幼保健院 孕产保健部婚检科，河南 濮阳 457300)

双侧结节性甲状腺肿发病率高、病程长，未及时有效治疗会导致结节纤维化、出血、囊性变、坏死等不良结局。以往多采用甲状腺全切除术治疗，虽然可达到治疗的目的，但患者术后甲状腺功能缺乏，需要终身服用甲状腺激素类药物，以保证机体正常的新陈代谢[1]。甲状腺次全切除术为根据病变大小、程度对病变腺叶、甲状腺峡部进行切除，能保留部分甲状腺组织，且具有操作简便、创伤小、并发症少等特点，可避免患者术后甲状腺激素水平过低的情况[2]。本研究比较甲状腺全切除术与甲状腺次全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2018年3月清丰县妇幼保健院收治的84例双侧结节性甲状腺肿患者。按照手术方案将患者分为对照组和观察组，各42例。本研究经清丰县妇幼保健院医学伦理委员会审核通过。患者及家属签署知情同意书。对照组：男25例，女17例；年龄22～67岁，平均(37.84±4.38)岁；病程1～8 a，平均(3.94±1.27)a；结节直径0.5～6.2 cm，平均(3.16±0.75)cm；甲状腺Ⅱ度肿大39例，甲状腺Ⅲ度肿大3例。观察组：男24例，女18例；年龄21～65岁，平均(39.26±4.50)岁；病程1～7 a，平均(4.33±1.18)a；结节直径0.3～6.3 cm，平均(3.39±0.87)cm；甲状腺Ⅱ度肿大38例，甲状腺Ⅲ度肿大4例。两组性别、年龄、病程、结节直径、甲状腺肿大类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①CT、B超检查发现有甲状腺肿物，结节直径0.3～6.3 cm；②颈前甲状腺部位隆起；③甲状腺肿大Ⅱ度及以上；④符合手术指征；⑤术前发音正常。(2)排除标准：①年龄小，病情轻，甲状腺肿大不明显者；②合并严重高血压或心、肝、肾等疾病，难以耐受手术者；③原发性或继发性甲状腺功能亢进症患者；④甲状腺癌患者；⑤合并晚期妊娠者。

1.3 手术方法对照组患者接受甲状腺全切除术治疗，即切除两侧腺叶、甲状腺峡部，清扫颈部淋巴结。观察组患者接受甲状腺次全切除术治疗。术前15 d口服复方碘液，初始剂量为每次5滴，每日3次，第 2～11天每日每次增加1滴，第12～15天剂量为每次15滴，每日3次。术前确保肝肾功能、心血管功能、生化指标正常。协助患者取仰卧位，垫高肩部，行气管插管麻醉。于胸骨上方做切口，以组织钳牵起上、下皮瓣，分离颈阔肌后疏松组织，缝合两侧颈前静脉。剪开筋膜，分离胸锁乳突肌、颈前肌群，于颈中线处纵行切开深筋膜，达甲状腺包膜后横断肌肉，钝性分离右侧甲状腺上级，游离甲状腺下级，切断峡部，确定切除边界(保留甲状旁腺、背侧腺体组织、包膜组织，切除腺体80%左右)后楔形切除甲状腺，用热盐水纱布堵塞切除后甲状腺窝。以同样的方法切除左侧叶。对双侧残面彻底缝合止血后，以热盐水纱布敷于创面，确定无出血后放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 观察指标

1.4.1疗效 胸闷气短、呼吸困难、吞咽困难等症状消失，游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸等甲状腺功能指标水平恢复正常为优；症状减轻，甲状腺功能指标明显改善为良；未达到以上标准为差[3]。

1.4.2创伤应激指标 术前及术后3、5 d创伤应激指标，包括C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞(white blood cell，WBC)。空腹取4 mL肘静脉血，采用化学发光免疫分析法检测血清CRP水平，运用全自动血液分析仪测定WBC，严格按照德国罗氏公司提供的仪器及试剂盒说明书操作。

1.4.3并发症 术后并发症包括喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺功能减退。喉返神经损伤的判断标准：术前发音正常，术后声音嘶哑，且电子喉镜检查显示声带活动异常。甲状旁腺损伤的判断标准：术前生化检测血钙值正常，术后1、3、5 d血钙值低于正常值，且伴有低钙抽搐症状。甲状腺功能减退的判断标准：停用左甲状腺素2周后，游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸水平低于正常值，促甲状腺激素高于正常值。

1.4.4手术时间和恢复情况 记录手术时间、住院时间。随访1 a，统计复发情况。以颈部CT、B超检查显示有甲状腺肿物为复发。

2 结果

2.1 疗效对照组治疗后优4例，良29例，差9例；观察组治疗后优13例，良27例，差2例。观察组手术优良率[95.24%(40/42)]较对照组[78.57%(33/42)]高(χ2=5.126，P=0.024)。

2.2 创伤应激指标两组术前WBC、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组WBC、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后5 d，两组WBC、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组WBC水平均低于术前，两组CRP水平均高于术前(P<0.05)；术后5 d，两组WBC水平高于术后3 d，CRP水平低于术后3 d(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后创伤应激指标比较

2.3 并发症对照组发生喉返神经损伤2例，甲状旁腺损伤3例，甲状腺功能减退5例；观察组发生甲状旁腺损伤1例，甲状腺功能减退2例。观察组术后并发症发生率[7.14%(3/42)]较对照组[23.81%(10/42)]低(χ2=4.459，P=0.035)。

2.4 手术时间、住院时间对照组手术时间、住院时间分别为(112.75±9.04)min、(11.57±1.84)d；观察组手术时间、住院时间分别为(86.49±7.43)min、(7.40±1.58)d。观察组手术时间、住院时间短于对照组(t=14.544、11.143，P<0.001)。

2.5 复发率随访1 a，对照组脱落1例，复发0例；观察组无脱落患者，复发2例，复发率为4.76%(2/42)。观察组复发率与对照组比较，差异无统计学意义(χ2=0.488，P=0.485)。

3 讨论

双侧结节性甲状腺肿患者甲状腺组织内存在弥散性病变，临床常采用手术治疗。甲状腺全切除术可彻底清除病灶，但患者术后必须接受甲状腺激素终身替代治疗，手术还易损伤颈部其他组织[4]。甲状腺次全切除术根据病变部位、大小等情况切除病灶，有利于改善患者预后[5]。与全切除术相比，甲状腺次全切除术具有以下优势：(1)可保留甲状旁腺、背侧腺体组织、包膜组织，能减轻手术对甲状腺及甲状旁腺、喉返神经等周围组织的损伤，降低术后并发症发生率；(2)楔形切除甲状腺可准确切除病灶，保留健康组织；(3)术后无需终生服用甲状腺激素类药物[6]。本研究结果显示，观察组手术优良率高于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，表明甲状腺次全切除术的效果显著，可缩短手术时间、住院时间。本研究还发现，两组术后3 d WBC水平较术前下降，CRP水平较术前升高。CRP水平升高与炎症、创伤严重程度呈正相关；WBC为机体防御系统的重要防线，可直接反映机体组织损伤、炎症程度[7-8]。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，两组复发率无明显差异。值得注意的是，肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，避免愈合后形成瘢痕粘连。

综上所述，与甲状腺全切除术比较，采用甲状腺次全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿的手术创伤小，可缩短手术时间、住院时间，减少术后并发症。