血管内介入栓塞与显微手术夹闭治疗大脑中动脉瘤的临床效果比较

廖磊，王明国

(南阳市第二人民医院 神经外科，河南 南阳 473000)

大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，虽然不参与大脑动脉环的组成，但其为多个脑组织区域供血，对维持脑组织生理代谢具有重要作用。动脉瘤是一种发生于大脑中动脉的常见疾病，也是颅内动脉瘤中极为常见的一种，其发病率占所有颅内动脉瘤的20%[1]。大脑中动脉瘤破裂会导致颅内血肿，影响局部血液循环，进而引发神经功能障碍，甚至威胁患者生命安全[2]。因此，及时有效的治疗对大脑中动脉瘤患者是十分必要的。显微手术夹闭和血管内介入栓塞是目前临床治疗大脑中动脉瘤的常用手段[3]，但如何选择上述两种治疗方案仍无明确定论。本研究比较血管内介入栓塞与显微手术夹闭治疗大脑中动脉瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年6月南阳市第二人民医院收治的84例大脑中动脉瘤患者作为研究对象。按照治疗方式将患者分为显微组与介入组，各42例。显微组：男21例，女21例；年龄43～74岁，平均(58.39±4.51)岁；Hunt-Hess分级为Ⅲ级13例，Ⅳ级18例，Ⅴ级11例；动脉瘤直径4～22 mm，平均(15.68±2.08)mm；单发37例，多发5例。介入组：男22例，女20例；年龄42～76岁，平均(58.53±4.22)岁；Hunt-Hess分级为Ⅲ级14例，Ⅳ级18例，Ⅴ级10例；动脉瘤直径3～24 mm，平均(15.76±2.12)mm；单发38例，多发4例。两组性别、年龄、Hunt-Hess分级、动脉瘤直径等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。患者及家属签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①临床资料完整；②经脑血管CT造影(cerebrovascular CT angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查确诊为大脑中动脉瘤；③Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅴ级；④出现动脉瘤破裂；⑤无脑卒中史、颅脑外伤史和颅脑手术史。(2)排除标准：①其他部位动脉瘤或其他脑血管疾病；②大脑中动脉瘤复发患者；③重要器官功能不全；④严重神经系统疾病；⑤严重感染；⑥恶性肿瘤；⑦精神障碍；⑧认知障碍；⑨凝血功能障碍；⑩免疫功能紊乱；过敏性体质。

1.3 手术方法

1.3.1显微组 对患者行显微手术夹闭术治疗，具体操作如下。使患者取仰卧位，气管插管全麻后常规消毒、铺巾，使用头架固定头部，麻醉生效后从翼点入路开颅，钝性分离皮瓣。在冠状缝与颞上线交界上方钻孔，铣去骨瓣以便充分暴露颅底。以“十”字型或弧形切开硬脑膜，打开侧裂池，使用挡压板挡开额叶，放置显微镜后仔细寻找动脉瘤，确认瘤体位置后轻柔操作，分离瘤颈，临时阻断瘤体供血动脉后选择合适大小、数量的动脉瘤夹。根据瘤颈大小选择合适型号的动脉瘤夹完全夹闭瘤颈，术后复位骨瓣、缝合，覆盖无菌敷料。

1.3.2介入组 对患者行血管内介入栓塞治疗。术前24 h给予患者阿司匹林(Bayer S.p.A，国药准字J20171021)650 mg，术后30 min肌内注射苯巴比妥(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H50021537)100～200 mg，并在术中持续泵入肝素钠(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20033326)1.25 g·h-1进行全身肝素化。术前使用三维重建图像确定手术操作方案。给予患者全身麻醉，麻醉生效后用Seldinger术穿刺股动脉，置入7.5 F鞘导管后置入Tracker导管。根据DSA检查选用合适大小的弹簧圈并将其置入瘤腔内，术中造影显示动脉瘤闭塞良好后撤出导管，加压、包扎。术后要求患者卧床2 d，并给予常规抗血小板治疗。

1.4 观察指标(1)手术时间和住院时间；(2)手术前后Hunt-Hess分级；(3)使用改良Rankin量表评估患者术后3个月的预后情况，该量表评分为0～6分，评分越低表明患者预后越好；(4)并发症。

2 结果

2.1 手术时间和住院时间介入组手术时间和住院时间短于显微组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间和住院时间比较

2.2 Hunt-Hess分级两组术前Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术前后Hunt-Hess分级比较[n(%)]

2.3 Rankin评分术后3个月，介入组Rankin评分[(1.96±0.35)分]较显微组[(2.45±0.37)分]低(t=6.235，P<0.001)。

2.4 并发症显微组发生术中动脉瘤破裂2例，感染3例，脑积水2例，癫痫2例；介入组发生感染1例，脑积水1例。介入组并发症发生率[4.76%(2/42)]较显微组[21.43%(9/42)]低(χ2=5.126，P=0.024)。

3 讨论

颅内动脉瘤是一种由多种因素引发的局部动脉血管扩张、膨出，发病因素可能为遗传、动脉粥样硬化、感染、血管损伤、高血压、高脂血症等。动脉瘤破裂是目前动脉瘤患者入院就诊的主要原因。动脉瘤破裂后可导致局部血液循环障碍，血肿还会压迫脑组织，进而引发脑水肿，如救治不及时，患者极易死亡[4]。外科手术是目前临床治疗大脑中动脉瘤的常用手段。随着显微外科学的不断发展，显微手术夹闭在颅内动脉瘤治疗中的临床疗效亦受到越来越多临床医生的认可。显微手术保留了传统开颅手术的部分优势，可有效清除动脉瘤周围积血，有利于患者颅内动脉压快速下降；在显微镜辅助下，手术医生可获得清晰的局部解剖结构，有效避免手术操作对动脉瘤周围正常组织的损伤，但显微手术夹闭治疗仍无法避免开颅操作，其引发的手术创伤仍较大[5]。血管内介入栓塞是目前临床用来治疗颅内动脉瘤的新手段。随着材料学的不断发展，该术式逐渐趋于成熟，术中无需开颅，大大降低了手术创伤性，有利于患者术后快速恢复[6]。

本研究结果显示，介入组患者手术时间和住院时间水平均短于显微组，且介入组手术并发症发生率较低，这与杨军等[7]研究结果基本一致。血管内介入栓塞无需开颅，这大大降低了手术操作难度和手术创伤性，故患者术后恢复速度较快。两组术前Hunt-Hess分级无明显差异，且两组术后Hunt-Hess分级也无明显差异，这表明两种手术均能达到较好的近期治疗效果。但是，介入组术后3个月的Rankin评分较低，表明血管内介入栓塞治疗更能有效改善大脑中动脉瘤患者的远期康复效果，这亦与血管内介入栓塞治疗对大脑中动脉瘤患者的二次创伤较小有关。

总之，与显微手术夹闭治疗效果比较，血管内介入栓塞治疗大脑中动脉瘤能有效降低治疗创伤性，有利于患者远期功能的恢复。