腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术治疗老年单侧腹股沟疝患者的临床效果

马兴乐，晋红，林笑

(郑州大学附属洛阳中心医院 肝胆胰脾疝外二科，河南 洛阳 471009)

腹股沟疝属于临床常见的腹壁疾病，患病率为3%～5%，而在老年人群中为1%～5%[1]。腹股沟疝发生原因为腹股沟区深层薄弱区(腹横筋膜、耻骨肌孔)发生缺损、破坏。保守治疗仅能缓解症状，无法彻底根治，一旦发生嵌顿对患者生命安全造成极大威胁，因此临床多采用手术治疗[2]。传统开放性修补术对腹股沟原有解剖结构造成破坏，出血多，创伤大，术后复发率高，尤其是老年患者无法耐受[3]。本研究分析腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术治疗老年单侧腹股沟疝患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2019年11月郑州大学附属洛阳中心医院收治的90例老年单侧腹股沟疝患者。依据随机数表法将患者分为开放组(45例)和腹腔镜组(45例)。开放组：男39例，女6例；年龄61～76岁，平均(68.47±3.71)岁；22例直疝，23例斜疝。腹腔镜组：男38例，女7例；年龄60～75岁，平均(67.52±3.72)岁；24例直疝，21例斜疝。两组性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州大学附属洛阳中心医院医学伦理委员会审批通过。患者及家属签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线、B超、体格检查等确诊为腹股沟疝；②单侧；③年龄≥60岁。(2)排除标准：①伴有腹膜炎者；②伴有小肠缺血坏死者；③有腹部手术史者；④伴有凝血功能障碍或手术禁忌证者；⑤合并严重肾、肝功能不全者；⑥合并精神障碍严重者。

1.3 手术方法

1.3.1开放组 对患者进行开放无张力腹股沟疝修补术治疗。硬膜外麻醉，待麻醉起效后，切开皮肤、腹外斜肌腱膜，待找到疝囊，回纳疝内容物，将网塞由环口塞入，由内环口周围缝合、固定网塞，取补片放置于腹股沟管后壁，缝合、固定。

1.3.2腹腔镜组 对患者进行腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术治疗。全身麻醉，采用头低脚高位，将患侧抬高30°，取患侧脐孔下方约1 cm处做1 cm的横切口，切开皮肤、皮下脂肪组织。将腹直肌前鞘打开，将腹直肌前鞘拉向两侧，于腹直肌后鞘插入10 mm Trocar、腹腔镜，并抵达至耻骨联合，建立二氧化碳气腹，气压为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。利用腹腔镜镜体将耻骨后腹膜外间隙分离，于脐耻连线位置上方1/3、中下1/3交界处做主、副操作孔，置入5 mm Trocar。逐步分离腹膜外间隙，暴露耻骨结节、髂耻束、Cooper韧带、腹壁下血管。游离疝囊，显示子宫圆韧带或精索血管及腰大肌。以耻骨肌孔为中心，展开10 cm×15 cm聚丙烯补片，将其贴于腹膜外间隙中，以免发生折叠，必要时可于Retzius间隙放置腹压引流管。

1.4 观察指标

1.4.1手术相关指标 手术相关指标包括手术时间、术中失血量、术后下床时间、术后住院时间。

1.4.2术后并发症 术后并发症包括术后神经痛、切口感染、肠梗阻、尿潴留等。

1.4.3胃肠激素 术前、术后1 d、术后3 d取外周静脉血，利用酶联免疫吸附法检测血清胃肠激素，包括促胃液素(gastrin，GAS)、胃动素(motilin，MTL)。

2 结果

2.1 手术相关指标腹腔镜组手术时间长于开放组，术中失血量少于开放组，术后下床时间、术后住院时间短于开放组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 血清胃肠激素水平术前，两组GAS、MTL比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3 d，腹腔镜组GAS、MTL水平高于开放组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前及术后1、3 d血清胃肠激素水平比较

2.3 术后并发症开放组尿潴留3例，切口感染2例，肠梗阻1例，术后神经痛3例；腹腔镜组尿潴留1例，术后神经痛1例。腹腔镜组术后并发症发生率[4.44%(2/45)]较开放组[20.00%(9/45)]低(P<0.05)。

3 讨论

腹股沟区域内存在缺损，腹腔内器官组织经缺损处向体表突出所形成疝。腹股沟疝属于临床一种高发疾病，若未得到及时治疗，可引发多种并发症，对患者生命健康和生活质量均造成一定影响[4-5]。目前治疗腹股沟疝的有效方式为手术，如开放无张力腹股沟疝修补术为于腹股沟管后壁处放置一张网片状补片，将其和周围组织进行缝合、固定。开放无张力腹股沟疝修补术为治疗腹股沟疝的标准术式，但仍具有较高的并发症发生率和复发率[6]。因此，仍需寻找更为有效的手术方案以减少并发症发生。

腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术的原理为修补耻骨肌孔。耻骨肌孔下界为腹横肌，上界为腹内斜肌的耻骨上支以及弓状下缘的骨膜，内侧是腹直肌，外侧是髂腰肌[7]。在进行腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术时，充分游离腹膜前间隙，在此处放置补片覆盖整个耻骨肌孔。补片在腹内压作用下固定，而网孔可迅速被增生的纤维组织所穿透，将其和内面腹膜、外面腹壁组织紧密贴合，发挥阻滞内脏器官疝出的效果。腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术无需进入腹腔，可避免对腹腔内器官的干扰，减少术后肠梗阻等并发症发生[8]。本研究结果显示，腹腔镜组手术时间长于开放组，术中失血量少于开放组，术后下床时间、术后住院时间短于开放组，术后并发症发生率低于开放组。这表明与开放无张力腹股沟疝修补术比较，腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术可缩短康复进程且并发症较少。

胃肠激素在胃肠运动调节中具有重要的作用。GAS由小肠以及胃窦的G细胞分泌，能刺激胃壁分泌胃酸。GAS水平的高低可有效反映胃功能状态。MTL由小肠的Mo细胞所分泌，能提高胃窦收缩功能，有助于胃排空。MTL水平的高低可反映出胃肠道消化功能状况。本研究结果显示，术后1、3 d，腹腔镜组GAS、MTL高于开放组，说明与开放无张力腹股沟疝修补术比较，腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术对胃肠道的损伤小，利于患者术后恢复。其原因可能是腹腔镜手术属于微创手术，创伤较小，对胃肠道的刺激相对较小，故对GAS、MTL分泌的影响较小。

与开放无张力腹股沟疝修补术比较，对老年单侧腹股沟疝患者采用腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术治疗，可提高手术效果，降低对胃肠道的损伤程度，缩短康复进程，减少并发症。