中线导管在脑卒中重症患者中的应用效果

赵敏艳 吴伶慧 刘 红 张 娜 黄 慧 汪佳佳 白旭明

1 苏州大学附属第二医院肿瘤科，江苏 苏州 215004

2 苏州大学附属第二医院介入科，江苏 苏州 215004

在中国，脑卒中是成年人致死、致残的首位病因，是严重危害人们健康的重大慢性非传染性疾病，具有发病率高、复发率高、致残率高、病死率高、高经济负担的特点[1]。脑血管病重症的发生可导致患者的神经功能受到重度损害，以及导致患者呼吸、循环等系统功能的严重受损[2]。据统计，神经内外科危重患者的住院时长一般为10 d以上；在治疗过程中，需使用的静脉用药种类多且时间长，使用甘露醇、呋塞米等常用脱水药物以降低或预防颅内高压的发生，使用血管活性药物控制血压，以及抗生素、静脉营养剂等。上述药物均存在刺激性、腐蚀性，长期反复输注会引起外周血管的损伤，甚至造成血管不可逆性坏死。经统计，经外周静脉输注甘露醇导致的静脉炎发生率为20.0%～41.7%[3]，长期持续使用不适用于经外周静脉输注，需选择中心静脉置管（central venous catheter，CVC）或经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）输注。但CVC的风险高，成功率低，相关并发症发生率较高，建议尽早拔除[4]，其更适合急诊、手术等患者短期使用。近年来，PICC在神经内外科住院患者中的使用逐渐增多，但因价格、并发症等因素仍存在使用局限性。外周静脉中长导管（medial venous catheter，MVC）简称中线导管或中等长度导管（midline catheter，MC），是近几年兴起并迅速发展的一种静脉血管通路装置，具有费用相对较低、置管操作便捷的优点[5]。MC可满足神经重症患者的静脉输液治疗需求[6]。为了进一步探索MC的临床适应证，为临床合理选择输液工具提供依据，本研究对比了PICC与MC这两种静脉导管在脑卒中重症患者中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2021年3月苏州大学附属第二医院收治的行PICC或MC置管的脑卒中重症患者临床资料。纳入标准：（1）年龄≥14岁；（2）患者入院后经磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查确诊，符合脑卒中的诊断标准[7]；（3）临床资料完整。（4）输液治疗时间≥7 d；（5）能够随访置管至拔管全程。排除标准：（1）存在PICC置管禁忌证，包括置管穿刺处及插管途径存在感染源、皮肤破损、肿胀等；置管部位有放射治疗史、血栓史、外伤史或血管外科手术史；（2）合并免疫系统、造血功能障碍；（3）伴有多器官损伤，或合并其他严重脏器功能障碍；（4）行手术治疗。根据纳入、排除标准，最终共纳入88例脑卒中重症患者。将2019年3月至2020年2月置入PICC的患者作为对照组（n＝42），2020年3月至2021年3月置入MC的患者作为观察组（n＝46）。所有患者置管时均存在不同程度的意识障碍，格拉斯哥昏迷评分量表（glasgow coma scale，GCS）评分＜12分，符合神经重症患者[8]。对照组，男性24例，女性18例；年龄32～101岁，平均（69.24±16.61）岁；选择穿刺静脉：左上肢24例、右上肢18例，包括贵要静脉29例、肱静脉13例。观察组，男性25例，女性21例；年龄41～94岁，平均（70.87±14.11）岁；选择穿刺静脉：左上肢20例、右上肢26例，包括贵要静脉32例、肱静脉13例、头静脉1例。两组患者的性别、年龄等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 使用材料

两组患者均使用一次性使用穿刺置管包及超声引导系统。对照组患者使用一次性三向瓣式膜硅胶单腔PICC（4 F，长度60 cm）；观察组使用一次性三向瓣膜硅胶单腔中长导管（4 F，长度30 cm）。两组患者所使用的导管除了长度不同外，材质与端口类型一致，具有可比性。

1.3 置管及维护

（1）置管操作者固定。3名置管操作人员均为PICC置管团队静脉治疗专科护士，院内每2年进行一次考核及资质认定。（2）按照同质化的置管操作流程进行置管操作，并均在超声引导下进行肘上血管穿刺置管。置管前，置管护士通过对患者的情况进行整体评估，排除置管禁忌证，采用超声系统评估患者双上臂的血管情况、导管走向血管的内膜情况，在无禁忌证的情况下优先选择无置管史侧血管。置管中，采用超声系统评估患者置管同侧锁骨下静脉及颈内血管情况。评估完成后，按照同质化置管流程进行置管操作。（3）导管尖端定位。PICC的尖端到达上腔静脉中下1/3位置，即右心房与上腔静脉的交界处[9]，并均通过胸部X线摄片进行定位，留置时间不超过1年；MC的尖端到达锁骨下静脉位置，并均通过超声系统进行定位，双人确认导管尖端位置的准确性。（4）患者在住院期间均由经过院级培训与考核合格的病区责任护士按照PICC维护流程进行同质化的导管功能评估及维护，常规每5～7 d维护1次，特殊情况按需进行维护。护士按照规范落实静脉炎、血栓、感染等静脉导管相关并发症的预防措施，置管维护情况均记录在医院血管通路信息系统中。将出院患者的维护情况记录于导管维护记录本上，由专职护士进行追踪随访，直至拔管。

1.4 资料收集

查阅并收集所有患者的病历资料、置管记录及随访记录。具体内容如下：（1）自行设计数据和信息收集表，收集患者的一般资料和观察指标等。一般资料包括患者的性别、年龄、疾病诊断情况、置入肢体与静脉、置管前D-二聚体水平、血小板计数、凝血功能、臂围、导管末端位置、置管过程的特殊情况、药物使用情况、导管相关并发症的风险评估和预防措施的实施情况。（2）将收集的数据录入计算机，然后由双人对数据的准确性进行核对。

1.5 观察指标

（1）导管留置时间：从导管置入至拔除的时间，以天计算；（2）置管操作时长：从置管操作消毒皮肤开始至导管置管完成、固定导管结束，以分钟计算；（3）一次送管成功率：从置管者成功穿刺血管后，一次递送导管至目标位置，无二次调整情况的比例；（4）置管后并发症：静脉炎、导管相关性感染、导管堵塞、导管移位、导管异位、导管相关性血栓、渗血、渗液等。并发症均按照静脉治疗护理技术操作规范进行诊断[10]。静脉炎是指静脉血管的炎性反应，临床表现为疼痛/触痛、红斑、肿胀、硬化、化脓或条索状形成。导管堵塞是指使用注射器回抽导管无回血，推注有阻力或无阻力。若使用尿激酶溶栓后无法复通，予以拔管。穿刺点渗液是指穿刺点有无味且无色或黄色的液体渗出。导管相关性血栓是指置管侧的肢体伴有或不伴有不同程度的疼痛、肿胀、发绀、皮温升高等现象，臂围较置管前增大2 cm及以上，血管彩色多普勒超声提示血流信号异常，血管横截面显示不同程度狭窄。导管相关性感染包括局部穿刺点感染、导管相关性血流感染。导管移位包括导管滑脱及留置过程中导管头端继发性异位。对于导管滑脱的标准目前尚无明确定论，一般按照导管末端的位置移位程度分为轻度、中度、重度[11]。

1.6 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管情况的比较

观察组患者的导管留置时间为（26.85±13.93）d，对照组患者的导管留置时间为（31.71±21.67）d，两组患者的导管留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者的置管操作时长为（17.00±3.10）min，短于对照组患者的（25.10±8.83）min，差异有统计学意义（t＝5.069，P＜0.05）。对照组患者的一次送管成功率为14.29%（6/42），观察组患者的一次送管成功率为6.52%（3/46），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 并发症发生情况及非计划拔管情况的比较

对照组导管留置期间发生Ⅱ级静脉炎1例，导管相关性血栓1例，导管移位4例，包括1例头端移位至颈内、因疑似导管相关性血流感染而拔管1例。并发症总发生率为14.29%（6/42）。观察组中，发生置管后Ⅱ级静脉炎1例；置管后，穿刺点反复渗血2例；导管留置过程中发生移位5例。并发症总发生率为17.39%（8/46）。两组患者均未发生导管相关性血流感染、导管堵塞、穿刺点渗液等其他并发症，并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组中，因疑似导管相关性血流感染而拔管1例，夜间自行拔管1例。（表1）

表1 两组患者置管相关并发症发生情况

3 讨论

3.1 MC适用于脑卒中重症患者

美国输液护理学会（Infusion Nursing Society，INS）制定的指南中指出，应根据患者的年龄、病情、治疗时间或治疗方案、血管条件、输液治疗史等选择适宜的血管通路类型，并且在进行静脉导管选择时需考虑对患者外周静脉的保护[12]。因此，临床如何合理选择输液通路，从而维持各专科患者的治疗效果、及时缓解患者的临床症状、满足临床抢救需要，同时尽可能减少和避免静脉输液及导管相关并发症的发生是临床静脉治疗工作的重点。MC的通常长度为20～30 cm，从成人肘窝处上下两横指的位置行常规穿刺或采用超声引导技术经贵要静脉、头静脉或肱静脉穿刺置入导管，导管尖端位于腋静脉胸段或可到达锁骨下静脉[13]。该种长度的MC在国内又称为改良式MC，其区别于INS制定的指南中提出的MC的定义，较传统MC的置入长度更长，其导管尖端延长，跨越腋窝水平而不进入中心静脉。关于导管尖端位置的问题，国内外一直存在争议。近年来，关于改良式MC的相关研究逐渐增多。有研究提出，MC应用在神经内外科患者中具有明显的优势，留置时间可满足患者的住院治疗需要，但研究涉及的人群囊括了神经系统各种疾病类型的患者，包括脑血管疾病、脑外伤、神经系统感染及脑肿瘤等[14]。本研究在临床中发现，神经外科收治的患者并不都符合MC的适应证，脑肿瘤如脑胶质瘤患者因治疗需要，需反复来院治疗，更适合PICC；脑外伤患者根据其受伤的严重程度及合并症问题而影响住院静脉用药治疗的时间；对于需行手术治疗的神经系统疾病患者，因术中需行血流动力学监测，更适合CVC；而对于大部分脑血管疾病重症患者，其住院时长、用药特点符合MC的适应证，且因可能残留后遗症的问题，导致患者出院后不方便每周来院进行导管维护。本研究通过回顾病史及随访资料发现，大部分患者均于出院时拔除导管，仅12例出院后继续行康复治疗的PICC携管患者也因无需行静脉治疗而选择出院1周后拔除导管。因此，脑卒中重症患者更适合MC。

3.2 MC置管的便捷性可满足重症患者临床治疗需要

INS制定的指南提出MC的合适输液治疗时间为1～4周；美国疾病预防控制中心制定的指南指出，MC最长可以留置49 d；欧洲PICC与MC实践指南中指出，当导管尖端到达锁骨下静脉时，可留置数月[13]。因此，对于导管尖端位置在锁骨下静脉的留置时间，目前尚无明确要求。近年来，亦有研究对改良式MC留置时间进行研究，发现平均导管留置时间为53 d[15]，未发生导管相关血流感染和血栓。在2016版INS制定的指南中，关于更换及拔除导管的标准是通过日常评估确定其是否需要继续留置，取决于是否存在不能解决的并发症或是否需要继续行输液治疗或干预，而不仅仅通过留置时间决定是否拔除导管，理想的留置时间尚未明确[16]。为了保证导管的安全使用，苏州大学附属第二医院对于MC置入长度超过胸锁关节，尖端在锁骨下静脉的导管最长使用时间规定为49 d。本研究中，对照组患者的导管留置时间为4～138 d，平均（31.71±21.67）d；观察组患者的导管留置时间为6～49 d，平均（26.85±13.93）d；两组患者的导管留置时间无统计学差异，因此，对于重症脑卒中患者，可优先选择MC进行治疗，但针对病情复杂、需进行手术治疗、合并症较多的患者，需做好置管前评估，以保护患者静脉，保证患者的治疗需要，避免相关并发症的发生。本研究发现，两组患者在穿刺置管操作过程中的一次送管成功率无统计学差异，但观察组患者的置管操作时长为（17.00±3.10）min，短于对照组患者的（25.10±8.83）min，差异有统计学意义。提示与PICC相比，MC的操作相对简便。首先，PICC尖端位置需达到右心房与上腔静脉交界处，送管路程较MC长，且易发生尖端异位，最常见的尖端异位是颈内异位，发生率为3.3%～12.3%[17]，而对于神经系统存在意识障碍的患者，躁动不安并常伴有颈项强直，或带有气管插管或气管套管，不能准确完成偏头的动作，使异位发生率增加。同时，MC置管后无需X线摄片，对于重症患者而言，避免了因外出检查的搬动而导致的病情变化。对于需要急救使用时，MC置管后可迅速采取药物治疗，无需再进行摄片定位，避免耽误治疗。另外，从费用方面考虑，MC与PICC的穿刺方法一致，维护频率及费用亦一致，但MC的费用低，免去了摄片费用，在总费用方面存在优势。

3.3 MC安全可行

近年来，关于MC不同尖端位置所致相关并发症发生率的研究较多。但国内关于改良后的MC的研究尚缺乏有力的临床试验数据。有研究证实，改良式MC较早期的MC可减少静脉输液治疗相关并发症[18]。在中心静脉导管中，PICC是导管相关性感染发生率最高的导管，导管相关性感染发生率为2.79～4.79/1000导管日，CVC导管相关性感染发生率为1.0～3.2/1000导管日，而MC导管相关性感染发生率为0.08/1000导管日[19]；并且MC所致的深静脉血栓发生率低于2%，明显低于PICC与CVC[20]。值得关注的是，重症患者属于血栓高风险人群[21]，PICC相关血栓的发生率为13%～91%[22]，在留置MC过程中，不能忽略此类风险，应科学运用早期防栓措施，降低其发生率，保障患者安全。研究显示，MC相关并发症与导管尖端的位置和留置时间有密切的关系，理想的尖端位置为腋静脉胸段或锁骨下静脉，能降低导管相关性血栓的发生率（腋静脉胸段2.62%vs锁骨下静脉2.42%）[23]。本研究发现，对照组患者的并发症总发生率为14.29%，观察组患者的并发症总发生率为17.39%，两组患者均未发生导管相关性血流感染、穿刺点渗液、导管堵塞，对照组确诊导管相关性血栓1例，两组各出现静脉炎1例，均与反复送管有关，后经治疗好转；观察组发生反复渗血2例，随访发现患者置管期间存在凝血功能异常（即凝血时间延长），并存在意识障碍，其中1例患者为高龄患者，1例患者存在老年痴呆史。值得关注的是，在留置过程中，两组患者均发生了导管移位的现象，对照组共4例患者发生导管移位，观察组共5例患者发生导管移位，其中有1例患者因自行拔管导致非计划拔管，这可能与患病人群的意识状态、躁动等情况导致导管难以固定有关。另外，本研究使用的MC导管，因置管后导管体外接头部位体积与重量较大，亦是导致导管外移发生率升高的因素。对于自拔管风险，需做好评估及预见性处理，必要时选择局部加强固定外露输液接头的方法避免非计划拔管或导管外移的发生。因此，需注意静脉导管相关并发症的预防，做好携带留置导管的脑血管疾病患者的质量管理。

综上所述，MC适用于神经内外科脑血管重症疾病尤其是非手术治疗的患者，具有一针化、创伤小、便捷、置管后可立即使用、不增加并发症等优点，且出院时可及时拔除，患者无需出院后再次入院维护，总费用相对较低。但本研究的样本量较少，国内对于改良式MC的研究仍处于起步阶段，今后可以在置管方法、用药适应证、导管留置时间、并发症发生率、经济效益等方面进行多中心且大样本的前瞻性研究，以及对预防MC相关并发症的质量管理方面进行研究，为MC在临床上的合理应用提供依据。