风险管理在急性白血病诱导化疗期合并脓毒血症患儿中的效果

王晓玲，崔嬿嬿，谢垒，张鹏

郑州大学第一附属医院1儿童重症医学病区，2重症医学科，郑州 450000

急性白血病是儿童恶性肿瘤中常见的一种，分为急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病，其发病机制暂未明晰，可能与某些物理、化学、遗传因素等有一定关系。化疗是治疗急性白血病患儿的主要治疗手段，随着医疗技术的进步，患儿的预后已有明显改善，然而化疗对骨髓有抑制作用，从整个化疗过程来看，诱导化疗期对骨髓抑制的强度最大，时间最长，致使机体免疫力明显下降，感染发生风险大大增加，如呼吸系统感染、消化系统感染等，甚至出现严重的脓毒血症，对患儿基础疾病的医治和转归产生了不良影响。脓毒血症是一种血液感染，与患儿化疗、侵入性检查等息息相关，有研究报道诱导化疗期的急性白血病患儿并发脓毒血症的发生率高达10%以上，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍等发生率较高，严重威胁患儿的生命安全。常规照护模式缺乏针对性，且治疗过程中可能伴未知性的医疗风险。因此，找到一种有效的照护管理方案成为当下研究的热点。风险管理是一种对现存或可能出现的医疗风险的判别和处理的管理程序，以降低医疗不良事件的发生及相应的经济损失等。相比于西方发达国家，中国实施风险管理模式较晚，目前主要应用于血液透析、重症监护室及妇产科方向，并取得不错的效果，但应用于其他方向的相关文献报道较少。本研究旨在探讨风险管理应用于急性白血病诱导化疗期合并脓毒血症患儿的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月郑州大学第一附属医院收治的急性白血病诱导化疗期合并脓毒血症患儿。纳入标准：年龄≤14岁；符合《临床血液病学》急性白血病诊断标准；符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》脓毒症诊断标准；神志清楚；监护人为承担患儿主要照顾责任且照顾时间最长的父亲或母亲；监护人认知理解、沟通及书写能力无障碍。排除标准：伴严重的心脑、肝肾功能异常；伴其他不可控制的内科疾病；住院期间病情恶化迅速甚至死亡。根据纳入与排除标准，本研究共纳入120例急性白血病诱导化疗期合并脓毒血症患儿及120名患儿监护人（每例患儿选取1名监护人），将其按照护方式的不同分为对照组（n=58，实施常规照护方式）和观察组（n=62，在对照组基础上联合风险管理干预）。观察组患儿中，男26例，女36例；年龄3～9岁，平均（5.78±2.16）岁；急性白血病类型：急性淋巴细胞白血病37例，急性髓系白血病25例；病程1～4个月，平均（2.08±0.86）个月。对照组患儿中，男24例，女34例；年龄2～9岁，平均（5.82±2.34）岁；急性白血病类型：急性淋巴细胞白血病35例，急性髓系白血病23例；病程1～4个月，平均（2.21±0.78）个月。观察组患儿监护人中，男14名，女48名；年龄24～39岁，平均（31.35±5.48）岁；文化程度：初中及以下15名，高中26名，大学及以上21名。对照组患儿监护人中，男13名，女45名；年龄23～41岁，平均（31.55±6.03）岁；文化程度：初中及以下13名，高中26名，大学及以上19名。两组患儿性别、年龄、急性白血病类型、病程及其监护人性别、年龄、文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组采用常规照护模式，入院后为患儿提供良好的医疗环境，保持病房干净整洁，由医护人员对患儿及其监护人进行健康宣教，讲解儿童急性白血病相关知识及化疗期间注意事项，嘱患儿清淡饮食，静卧休息，调控室内温度，避免患儿过冷或过热，予以患儿心电监护，监测其脉搏、血压，每小时测量体温，根据医嘱予以局部及全身抗炎抗感染等对症治疗，操作过程中注意无菌操作规范，对病房地面及空气定期进行清洁与消毒。

观察组在对照组的基础上联合风险管理干预，具体内容如下：①由科室正副主任、正副护士长、两名工作5年以上的医务处人员共6名组成风险管理小组。②将患儿化疗过程中可能出现的不良反应，如口腔黏膜感染、呼吸系统感染、脓毒血症等详细告知患儿家属，并告知其诱导化疗期间发生脓毒血症虽情况较严重但在临床治疗中并不罕见，医护人员将竭力采取有效的处理措施，保证患儿生命安全，以降低患儿监护人恐慌、烦躁情绪的发生，并指导监护人学习日常照护技巧。③治疗过程中针对可能出现的问题制订个性化防范措施，如医疗操作欠规范，制订严谨操作流程，所有参与治疗的医护人员都需严格遵守，管理小组负责监督执行情况，并定期考核；针对医护人员态度欠佳、缺乏与患儿监护人及时有效沟通予以定期考核评判。④注重培养医护人员的防范能力，强化风险防范意识，提前分析可能出现的安全隐患，避免发生如跌倒、坠床、液体外渗、静脉炎等。⑤根据可能出现的问题，如患儿监护人对治疗过程及效果存在疑问及负性情绪，及时耐心解答，并安抚其情绪，提高其对医护工作满意度，避免医疗纠纷的发生。⑥在照护过程中不断发现问题并持续改进，分析患儿化疗中出现的问题，查找原因，整改管理措施和流程，尽量把可能出现的风险降至最低。

1.3 观察指标及评价标准

①采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）在干预前后对患儿监护人进行评估，两量表各包括20个条目，每条目按4级评分法分别计1～4分，条目累积得分后乘以1.25后取其整数部分作为量表标准分。SAS评分低于50分为正常，SDS评分低于53分为正常，其分值越高提示抑郁、焦虑情绪越严重。②采用简易应对方式问卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ）在干预前后对患儿监护人进行评估，问卷包括20个条目，分为积极应对和消极应对两个维度，每个条目按4级评分法分别计0～3分，积极应对维度得分越高提示监护人采取的应对措施越好，消极应对维度得分越低提示监护人采取的应对措施越好。③记录两组患儿不良事件发生情况，包括静脉炎、液体外渗、跌倒、坠床。④记录两组患儿监护人对医护工作满意度，采用本院自行设计的调查表对患儿家属满意度进行调查，其Cronbach’s α系数为0.816，具有较好的内部一致性，包括15个条目，每个条目均为正向题目，其中1分为不满意，2分为较为满意，3分为满意，4分为非常满意，总分为所有条目分数之和。总分为60分，15～26分为不满意，27～38分为较为满意，39～50分为满意，51～60分为非常满意。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患儿监护人心理状态的比较

干预前，两组患儿监护人SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患儿监护人SAS、SDS评分均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患儿监护人SAS、SDS评分的比较

2.2 患儿监护人SCSQ评分的比较

干预前，两组患儿监护人SCSQ中积极应对、消极应对评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患儿监护人积极应对评分均升高，消极应对评分均降低，且观察组积极应对评分高于对照组，消极应对评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患儿监护人SCSQ评分的比较

2.3 不良事件发生情况的比较

观察组患儿不良事件发生率为3.23%（2/62），低于对照组的13.79%（8/58），差异有统计学意义（χ=4.381，P=0.036）。（表3）

表3 两组患儿不良事件发生情况[n（%）]

2.4 患儿监护人对医护人员满意度的比较

观察组患儿监护人对医护人员满意度为87.10%（54/62），明显高于对照组的63.79%（37/58），差异有统计学意义（χ=8.880，P=0.003）。（表4）

表4 两组患儿监护人对医护人员的满意情况[n（%）]

3 讨论

急性白血病是一种发病较快、预后较差的儿童常见恶性肿瘤，目前主要治疗方式为化疗，随着化疗方案的改进及医疗技术的提高，患儿的预后已有明显改善。化疗主要分为诱导缓解治疗和缓解后治疗两个阶段，其中诱导化疗期对患儿骨髓抑制作用强度大、时间长、中性粒细胞减少程度大，使机体免疫功能下降，各种感染风险均明显增加，甚至出现较为严重的脓毒症。本研究发现，白血病患儿监护人均存在不同程度的负性情绪，以焦虑、抑郁情绪最为显著，主要为焦虑疾病进展后危及患儿的生命，加上监护人对疾病及相关知识的不了解，监护人缺乏对患儿的照护经验，也会因此产生无用和自责感而出现抑郁，不良的心理状态也促使监护人无法有效应对日常照护工作，甚至因此导致医患关系紧张。此外，诱导化疗期合并脓毒血症患儿机体状态及抵抗力均较差，易受各种因素影响，进一步恶化而威胁患儿生命安全，若未及时观察患儿病情变化，操作过程中无菌意识不严谨，未能及时有效发现患儿治疗过程中的不良事件（如静脉炎、液体外渗、跌倒坠床等），也会使得患儿监护人出现暴躁、易怒等负性情绪，进一步恶化其不良的心理状况。常规照护方式更是缺乏与患儿监护人耐心详尽、合理有效的沟通，易导致医疗纠纷的发生，不利于医疗工作的开展。本研究在进行风险管理中重视对患儿监护人的引导，针对患儿家属在治疗过程中的疑问，及时给予耐心解答，并安抚其情绪，改善其心理状态，并对日常的照护技巧进行指导学习，让监护人能从容应对基本的照护工作，结果显示，干预后，观察组患儿监护人SAS、SDS评分均低于对照组，SCSQ中积极应对评分高于对照组，消极应对评分低于对照组，因此监护人的协助是风险管理的重要环节，对提高风险管理具有重要意义。风险管理应运而生，其可有效降低现有或潜在的医疗风险事件发生风险，缓解医患关系紧张情况。

目前，中国儿科、妇产科、重症监护室等应用风险管理研究较多，如黄馨瑶等、邓宇等研究虽与本研究疾病类别不同，但发生医疗风险的原因相似，多为医护人员风险管理经验不足、工作落实不到位导致。风险管理通过富有经验的小组领导指出治疗过程中存在的问题，制订严格的操作流程，培养医护工作者的防范能力，使其能做到认真严谨的对待工作，自觉约束和规范自身行为，因此有效规避一些不良的医疗事件产生。本研究结果显示，观察组患儿不良事件发生率低于对照组，表明风险管理可通过提高医护人员风险意识、细心观察患儿治疗过程各类不良事件的发生可能性，有效提升患儿治疗的安全性。通过业务学习提高医护人员的工作能力和责任感，预判可能出现的医疗风险，从而降低不良事件发生率。本研究表明，观察组患儿监护人对医护人员满意度高于对照组，表明风险管理使医护人员通过耐心和蔼的态度与患儿监护人及时有效的沟通，取得其理解与配合，可降低患儿的不良事件发生率，使患儿治疗安全性得到保障，取得了患儿监护人的信任。同时医护人员通过风险预估学习及时调整患儿监护人可能出现的负性情绪，减少了不必要的摩擦与矛盾，使得患儿监护人对医疗工作的满意度得到了明显提升。

综上所述，风险管理应用于急性白血病诱导化疗期合并脓毒症患儿，可有效降低其不良事件发生率，提高其治疗安全性，使患儿监护人对医护质量更加满意。