超声造影及弹性成像技术在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的应用价值

周艳珂，李潜#，田婧，王敬敏，郭晓霞，乔森焱

1郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院超声科，郑州 450000

2河南中医药大学第一附属医院超声科，郑州 450099

3郑州市第三人民医院病理科，郑州 450099

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，好发于绝经前后，对女性的生命健康造成巨大威胁。乳腺癌根治术是控制病情进展的最有效方法之一，多项研究证实其可改善患者预后，但随着相关研究的不断深入，目前发现单一采用手术治疗的疗效存在一定局限性。目前乳腺癌患者的治疗以综合治疗为主，并结合化疗、手术、放疗等多种手段，可积极改善患者预后。新辅助化疗是近年来逐渐应用于临床的化疗方案，部分患者可通过新辅助化疗获得手术机会。目前普遍认为，新辅助化疗过程中药物的使用剂量、化疗持续时间、化疗选择药物等均会影响患者预后，因而，有效评估新辅助化疗的疗效对指导临床选择合适的治疗方案具有重要意义。病理检查是评估乳腺癌疗效的金标准，但该方法有创，检查过程存在一定风险，超声造影及超声弹性成像技术是乳腺癌患者常用的超声检查方法，但目前关于二者在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的相关报道较少，缺乏足量文献加以证实。鉴于此，本研究旨在探讨超声造影及超声弹性成像技术在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2021年1月郑州大学附属肿瘤医院和郑州市第三人民医院收治的100例乳腺癌新辅助化疗患者。纳入标准：①符合《诊断病理学》中关于乳腺癌的病理诊断标准；②行乳腺根治术；③既往未接受化疗；④均为女性。排除标准：①无法实施新辅助化疗；②合并其他部位恶性肿瘤；③中途实施其他化疗方案；④发生远处转移；⑤合并重要脏器功能不全；⑥伴精神性疾病。100例乳腺癌新辅助化疗患者中，年龄34～59岁，平均（46.8±11.4）岁；乳腺癌原发、单发病灶共100处，其中左侧52处，右侧48处；临床分期：Ⅱa期8例，Ⅱb期6例，Ⅲa期60例，Ⅲb期21例，Ⅲc期5例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

所有患者采用新辅助化疗TEC方案，即75 mg/m多西他赛+60 mg/m表柔比星+600 mg/m环磷酰胺，21天为1个周期，所有患者均接受新辅助化疗7个周期，手术治疗在最后一次化疗结束后2周开始。新辅助化疗结束后2天，所有患者均进行超声检查，仪器为飞利浦公司生产的Philips EPIQ7超声诊断仪，探头频率为L5～12 MHz，检查前患者仰卧位，乳房外侧病灶患者取相应的侧卧位，保证病灶方向朝上，暴露双侧腋窝及乳房，然后涂耦合剂，获取患者病灶内部回声，选定患者病灶最大切面，测量病灶最大直径，完成常规超声检查后进行超声弹性成像检查，勾画感兴趣区域，保证感兴趣区域超过病灶范围的2倍及以上，确定弹性图取样框后，使用超声探头对受检部位施加适当压力，同时检查者使用中等力度震动病灶，获取相关数据及图像。超声造影检查使用L4-18探头，设置机械指数为0.08～0.16 MHz，造影剂选择六氟化硫微泡，注射4.8 ml造影剂后使用5 ml生理盐水冲洗管道，将超声探头固定，2 min内观察病灶的灌注过程，获取相关图像，并计算出患者病灶部位的最大直径。

1.3 观察指标及评价标准

由2名经验丰富的诊断医师对超声造影声像图及超声弹性成像进行双盲法诊断，并以病理学检查结果作为金标准，分别计算两种超声检查方法的准确度、灵敏度、特异度。

参考Miller-Payne系统分级标准对患者治疗效果进行病理学评价，将患者治疗前后肿瘤消退情况分为1、2、3、4、5级，其中无法找到残存肿瘤细胞，有时可见导管内癌成分，间质内存在泡沫状组织细胞，判定为5级；肿瘤细胞坏死、退变＞90%，仅残存少量肿瘤细胞，判定为4级；肿瘤细胞坏死、退变达30%～90%，判定为3级；肿瘤细胞坏死、退变＜30%，判定为2级；肿瘤细胞无明显改变或仅有少数肿瘤细胞坏死、退变，判定为1级。Miller-Payne系统分级为1～3级判定为病理无效，4～5级判定为病理有效。

参考实体瘤疗效评估标准评价患者超声造影及弹性成像检查结果，将患者病灶最大直径情况分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定及疾病进展，其中超声图像测量结果显示病灶最大直径升高20%及以上判定为疾病进展；病灶最大直径降低30%以内或升高20%以内判定为疾病稳定；病灶最大直径降低30%及以上判定为部分缓解；病灶完全消失，且无新病灶出现，判定为完全缓解。其中完全缓解、部分缓解判定为有效，疾病进展及疾病稳定判定为无效。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 超声造影与超声弹性成像检查评估乳腺癌新辅助化疗疗效与病理学结果的对照

病理学检查结果中，14例化疗后病灶消失，65例化疗后病灶缩小，21例化疗后病灶无明显变化或增大。超声造影检查评估乳腺癌新辅助化疗疗效的灵敏度、特异度、准确度分别为92.41%（73/79）、85.71%（18/21）、91.00%（91/100），超声弹性成像检查评估乳腺癌新辅助化疗疗效的灵敏度、特异度、准确度分别为 87.34%（69/79）、71.43%（15/21）、84.00%（84/100），差异均无统计学意义（P＞0.05）。超声造影及弹性成像检查评估乳腺癌新辅助化疗疗效结果与病理学检查结果的一致性均较好 （Kappa=0.689， P=0.014； Kappa=0.648， P=0.029）。（表1）

表1 超声造影与超声弹性成像评估乳腺癌新辅助化疗疗效的结果与病理学结果的对照

2.2 超声造影与超声弹性成像评估乳腺癌新辅助化疗疗效的ROC曲线

ROC曲线显示，超声造影评估乳腺癌新辅助化疗疗效的AUC为0.824（95%CI：0.747～0.921），超声弹性成像为 0.815（95%CI：0.785～0.896）。（图1）

图1 超声造影与超声弹性成像评估乳腺癌新辅助化疗疗效的ROC曲线

3 讨论

随着肿瘤医学的不断发展，新辅助化疗的出现使部分中晚期肿瘤患者获得手术可能，目前研究证实，新辅助化疗在乳腺癌患者中应用的主要意义为减少放疗，缩小手术范围，使病灶瘤体退缩，同时可评估肿瘤对化疗药物敏感性。多项Meta分析的证实，新辅助化疗在乳腺癌患者中的应用可改善患者总生存期。随着新辅助化疗的不断应用，化疗后患者手术时机的选择与化疗效果密切相关，早期评估患者化疗效果对于指导临床治疗工作具有重要意义。组织病理学检查作为疗效评估的金标准已成为目前共识，但该方法为有创检查，存在一定风险，影像学检查因其无创性，被广泛应用于新辅助化疗患者的疗效评估中。目前多项研究显示，核磁共振检查相关动力学参数与组织病理学检查结果具有明显相关性，能较好评估患者化疗效果，但实际应用过程中磁共振成像检查价格昂贵，给需早期多次评估病情的患者带来巨大经济压力。超声检查因其无创、简便、价格低廉等优势，在多种疾病诊断评估中发挥重要作用。超声造影利用造影剂的注入，通过探头可直接观察到病灶部位血流信号强度及其变化情况，可根据检测数据作出强度-时间曲线，利用相关参数可对病灶的具体情况作出评估，与常规超声比较可提高其定性诊断能力，且具有一定的定量诊断能力。超声弹性成像技术在检查过程中利用探头对组织施加压力，病灶感兴趣区被压缩，超声探头发出信号后利用反射信号接收的时间差计算病灶部位的位移值、应变值及弹性系数，而后利用超声灰阶成像技术显示病灶内部图像。

本研究结果显示，100例乳腺癌新辅助化疗患者的病理结果中14例病灶消失，21例病灶无明显变化，65例患者病灶缩小，超声造影及超声弹性成像评估结果与病理结果均有较高的一致性；超声造影及超声弹性成像的灵敏度、准确度及特异度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），超声造影评估乳腺癌新辅助化疗疗效的AUC为0.824，超声弹性成像为0.815，说明两种检查方式对乳腺癌新辅助化疗疗效的评估价值均较高。李山岭等采用正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）/CT评估乳腺癌新辅助化疗的效果，结果显示，PET/CT可早期评估乳腺癌新辅助化疗后的临床疗效，为患者进一步诊治提供参考。翟战胜等采用动态增强磁共振技术（dynamic contrast enhancement-magnetic resonance imaging，DCE-MRI）定量参数联合弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）评估乳腺癌新辅助化疗效果，以化疗后的病理结果为金标准，结果显示，联合检查准确度为91.11%，Kappa值为0.82，灵敏度为88.46%，特异度为94.74%，与本研究结果类似，表明超声造影及弹性成像在评估效果方面无差异，但两种检查方式从不同角度进行效果评估，临床应用过程中可结合患者的实际情况选择适当的检查方式。超声造影中的造影剂进入血液可产生微泡，在超声探头创造的声场中产生高强背向散射，此外利用造影剂的非线性效应，增强造影过程中的图像对比度，可获取准确的组织信息，对同一病灶区域治疗前后的图像进行分析后可明确其血供情况，进而对评估效果作出判断。但超声造影存在一定的局限性，在实际检查过程中超声探头无法随意移动，检查范围仅局限于探头所覆盖的单一病灶，此外造影剂血管通透性较差，对于血管外的组织无法进行增强显示。超声弹性成像根据受检部位的组织硬度作出相关判断，研究证实，乳腺癌新辅助化疗过程中病灶组织会出现正常组织结构的丧失，同时伴随大量纤维组织增生及炎性细胞浸润，组织内部硬度会出现改变，利用与周围正常组织弹性系数的差异性可评估肿瘤病灶变化情况。但部分研究显示，超声弹性成像在实际应用过程中存在肿瘤弹性系数不均等不足，易导致漏诊及误诊。本研究结果提示，超声造影及超声弹性成像均可实现对乳腺癌新辅助化疗患者疗效的评估，但两者均存在一定的局限性，未来研究中可对患者病灶部位血流、硬度、密度等多种指标进行测量，以期提高对患者治疗效果的评估价值。

综上所述，超声弹性成像及超声造影在评估乳腺癌新辅助化疗患者疗效方面与病理学检查结果具有较高的一致性，两者的评估效能相当，临床实际应用过程中可结合患者的实际情况选择适合的检查方法。