叙事疗法对肺癌患者疼痛应激、心理弹性和生活质量的影响

李丹，李文静，程琳博

河南省省立医院门诊部，郑州 450000

随着环境恶化及人们生活习惯的改变，肺癌的发病率日益增高。由于早期缺乏特异性的临床症状，多数患者确诊时已至中晚期，临床疗效及预后不佳。恶性肿瘤本身疼痛及治疗过程中的并发症会对患者生理及心理造成双重负担，产生强烈的应激反应，出现烦躁不安、焦虑抑郁等负性心理，影响其治疗依从性、日常工作及社会生活。随着医疗技术的发展，肺癌患者的生存期有所延长，如何有效改善患者的负性情绪及生活质量逐渐成为临床研究的热点。叙事疗法是通过具体叙事技巧实现人文关怀并与心理治疗相结合，目前，越来越多的学者致力于叙事疗法在恶性肿瘤中的应用效果，但在肺癌中的报道较少。心理弹性是反映患者面对压力或困境时的心理状态，已有研究显示，良好的心理弹性可减轻患者的应激障碍，提高其自我效能，增加其战胜疾病的信心。本研究旨在探讨叙事疗法对肺癌患者疼痛应激、心理弹性和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年6月河南省省立医院收治的肺癌患者。纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》中关于肺癌的诊断标准；②经组织病理学检查确诊为非小细胞肺癌；③年龄＜75岁；④TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期，未行手术治疗，给予放化疗；⑤生存期≥3个月；⑥认知、沟通、书写能力无障碍；⑦城镇或市区居民，年收入≥3万元；⑧家庭近半年未发生重大负性事件。排除标准：①合并其他肿瘤；②合并严重心脑、肝肾疾病；③精神状态不佳或合并精神疾病；④既往接受过类似的心理健康治疗。依据纳入和排除标准，本研究共纳入120例肺癌患者，依据干预方法分为观察组（n=65）和对照组（n=55），对照组患者给予常规宣教心理疏导，观察组患者在此基础上给予五步式叙事疗法干预。观察组中男40例，女25例；年龄54～70岁，平均（62.13±4.97）岁；病程4～15个月，平均（9.24±3.25）个月；TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期34例；文化程度：初中及以下36例，高中及以上29例；职业：工人33例，农民26例，干部6例。对照组中男35例，女20例；年龄53～72岁，平均（62.24±3.96）岁；病程3～15个月，平均（9.12±3.16）个月；TNM分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期29例；文化程度：初中及以下31例，高中及以上24例；职业：工人29例，农民23例，干部3例。两组患者性别、年龄和病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者给予常规宣教及心理疏导，与患者建立良好的医患关系，及时了解患者的心理状态，解答患者的疑问，对需要帮助的患者给予帮助，给予负性情绪明显的患者进行心理疏导，以增强其战胜疾病的信心。

观察组患者在常规宣教及心理疏导的基础上给予五步式叙事疗法干预，每周2次，每次30～40 min，连续干预2周。首先成立干预小组，选取3名医护人员进行叙事方法与技巧培训并通过考核后，采取一对一形式在医院门诊治疗室对患者进行干预，具体包括以下5个方面：①外化，包括问题命名、询问影响、评估影响、论证评估，即给患者患病或治疗过程中存在的问题及障碍命名，将患者本身与问题本身分开，帮助患者客观的面对问题，进而增强患者对疾病的掌控度，增强其面对疾病、战胜困难的勇气。②解构，即寻找问题存在的根本原因，将问题还原至原有的社会脉络中，探讨疾病对社会、家庭及个人生活的影响，进而拓展患者的叙事空间。③改写，即找寻问题外的生活，将过去或最近发生的例外正向事件向现在和未来迁移，通过积极的自我认同逐步取代消极的心理情绪。④外部见证人，与患者家属共同通过患者的表达、共鸣、触动、好奇等去陪伴和见证患者的故事及遭遇，融入患者的亲身经历中，给予患者心理安慰与情感支持，使患者充分感受到自身存在的价值和意义。⑤文件，根据患者不同的情感需求，选择证书、奖状、工艺品等记录其心理历程，帮助患者树立正确积极的人生观。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 疼痛应激因子干预前后，分别抽取两组患者的晨起空腹静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min分离血清，采用放射免疫法检测血清P物质、去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）、皮质醇、前列腺素E（prostaglandin E，PGE）水平。

1.3.2 情绪状态干预前后，采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和正负性情绪量表（positive and negative affect scale，PANAS）评估两组患者的情绪状态。SAS量表共20个条目，每个条目将“没有或很少时间”“小部分时间”“相当多时间”“绝大部分或全部时间”依次对应1～4分。SAS中第5、9、13、17、19条目是反向评分条目，转化后计分。总分20～80分，评分越低表示焦虑程度越轻。SDS量表共20个条目，每个条目将“从无或偶尔”“有时”“经常”“总是”依次对应1～4分。总分20～80分，评分越低表示抑郁程度越轻。PANAS量表由 PA（positive affect）和NA（negative affect）两个分量表组成，各包括10个情绪描述词测项，每个测项中将“几乎没有”“比较少”“中等程度”“比较多”“极强”依次对应1～5分。两个分量表分别计分，总分均为10～50分，评分越高表示该类情绪体验越强烈。

1.3.3 心理弹性干预前后，采用心理弹性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）评估两组患者的心理弹性。包括坚韧（13个条目）、自强（8个条目）、乐观（4个条目）共25个条目，每个条目将“从不”“很少”“有时”“经常”“几乎总是”依次对应0～4分。各维度分别计分，评分越高表示心理弹性越高。

1.3.4 生活质量干预前后，采用简明健康状况调查问卷（the MOS item-short form health survey，SF-36）评估两组患者的生活质量。包括社会功能、情感职能、生理机能、躯体疼痛、活力、精神健康、生理职能、总体健康8个维度共36个条目，每个维度含2～10个条目，各维度总分均为100分，评分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛应激因子水平的比较

干预前，两组患者P物质、NE、皮质醇、PGE水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者P物质、NE、皮质醇、PGE水平均明显低于本组干预前，且观察组患者P物质、NE、皮质醇、PGE水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 干预前后两组患者疼痛应激因子水平的比较

2.2 情绪状态的比较

干预前，两组患者SAS、SDS及PANAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者PA分量表评分均明显高于本组干预前，SAS、SDS和NA分量表评分均明显低于本组干预前，且观察组患者PA分量表评分明显高于对照组，SAS、SDS和NA分量表评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 干预前后两组患者SAS、SDS及PANAS评分的比较

2.3 心理弹性的比较

干预前，两组患者CD-RISC量表各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者CD-RISC量表各维度评分及总分均明显高于本组干预前，且观察组患者CD-RISC量表各维度评分及总分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 干预前后两组患者CD-RISC量表评分的比较

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者SF-36量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者SF-36量表各维度评分均明显高于本组干预前，且观察组患者SF-36量表各维度评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 干预前后两组患者SF-36量表评分的比较

3 讨论

随着医学诊疗技术的发展，肺癌患者的生存期逐渐延长，但肺癌本身及长期的治疗过程会使患者产生不同程度的不良反应，医疗费用高昂，患者易出现疲惫焦虑、恐惧不安等消极应激心态，严重影响患者的生活质量，因此，采取有效的心理干预方法，对改善患者的负性情绪及生活质量有重要意义。叙事疗法作为一种心理学与人文医学巧妙结合的后现代心理干预模式，正处于由理论向临床实践应用的快速发展阶段。

P物质、PGE是急慢性疼痛中分泌增加的疼痛介质，NE、皮质醇是机体应激状态下受中枢神经系统负反馈调节而大量分泌的应激激素。本研究结果显示，干预后，观察组患者P物质、NE、皮质醇、PGE水平均明显低于对照组，表明叙事疗法可减轻肺癌患者的疼痛应激反应。分析原因可能是因为叙事疗法可通过帮助患者重拾生活满意度和乐观向上精神使其在面对压力应激时仍能保持平静良好的心态，以提高患者的适应能力，增强机体及心理面对各种问题及刺激的抵抗力，因此观察组患者的应激水平更低。李庆安等研究证实，心理干预可减轻肺癌患者的抑郁情绪，本研究结果显示，干预后，观察组患者PA分量表评分明显高于对照组，SAS、SDS和NA分量表评分均明显低于对照组，说明叙事疗法作为心理干预措施的一种，可有效改善肺癌患者的焦虑、抑郁等负性情绪。这可能是因为叙事疗法可以帮助患者从问题中解脱出来，减轻肿瘤本身及治疗带来的痛苦，减轻其消极心理，寻找并重构美好生活，帮助患者积极的面对困难。

本研究结果显示，干预后，观察组患者CD-RISC量表各维度评分及总分均明显高于对照组，说明叙事疗法可增强肺癌患者的心理弹性，这是因为医护人员通过叙事疗法在关注患者病情同时，更能体会患者的心理创伤，进而采取问题外化、故事述说、结构与重塑等具体细化方式，帮助患者寻找生命中的积极事件，拼贴生活中的美好片段，克服内心的恐惧忧虑，树立乐观坚强的信念，使其在面对问题应激时仍能以坚韧自强的姿态成功应对。李玉华和陈立章的研究证实，心理治疗可改善肺癌患者的生活质量，与本研究发现结果一致，表明叙事疗法可提高肺癌患者的生活质量。叙事疗法通过缓解患者的负性情绪，以积极阳光的心理面对疾病、家庭及社会生活，充分调动患者的主观能动性，进而改善生活质量。

综上所述，叙事疗法可有效降低肺癌患者的疼痛应激水平，减轻焦虑、抑郁等负性情绪，增强心理弹性，提高生活质量。