基于焦点解决模式改善初次诊断肿瘤患者情绪及应对方式的应用研究△

石跃，武曌，杜红娣，赖小星

中国医学科学院北京协和医院保健医疗部，北京 100010

肿瘤是一种危害个体生命的负性生活事件，近十年来在中国的发病率每年保持约3.9%的增幅，平均每天超过1万人被确诊为肿瘤。肿瘤的病死率高，健康损害严重，其病情特点和预后形成了“谈癌色变”的疾病社会心理基础。肿瘤确诊事件（events of cancer diagnosis，ECD）往往启动患者的否认→愤怒→无助→正视心理过程。由于肿瘤确诊的社会意义及预后特征，使之成为一种心理创伤的起点。肿瘤患者一旦确诊，会产生强烈的心理应激，容易产生恐惧、焦虑与孤独等负性情绪。肿瘤确诊如果未及时给予干预、疏导，将会影响患者的情绪反应及应对方式，甚至会影响患者后续的治疗。焦点解决模式是一种临床心理干预模式，起源于美国，在充分尊重个体、相信自身资源和潜能的基础上，把问题焦点集中在患者的正向方面，通过与患者交谈，最大化地挖掘患者自身的力量、优势、资源和潜能，调动患者自身主观能动性来达成患者期望的目标。骆宏博士将该模式引入中国，其应用领域从心理护理逐渐扩展到健康教育、康复护理等，均取得较好效果。本研究尝试对初次诊断肿瘤患者应用焦点解决模式以改善其情绪及应对方式，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2019年3月至2020年8月在中国医学科学院北京协和医院初次诊断为肿瘤的80例患者为研究对象。纳入标准：根据病理结果初次确诊为肿瘤，尚未接受手术治疗；患者自知病情；预期生存期＞6个月；知情同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：无法沟通，既往诊断心理疾病。将2019年3—11月的40例患者作为对照组，2019年12月至2020年8月的40例患者作为试验组。研究过程中共失访7例，对照组3例（其中2例中途退出，1例病情变化），试验组4例（其中2例中途退出，2例病情变化），最终对照组37例，试验组36例。两组患者各基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参加研究，并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 干预方法

1.2.1 对照组观察患者病情变化，根据治疗方案给予常规护理措施。患者得知肿瘤诊断后，一般会经历否认期、恐惧焦虑期、妥协期、抑郁期、接受期5个阶段，护理人员根据每个阶段的心理特点，理解患者的情绪与感受，给予相应的心理支持，让患者感受到关心与帮助，使患者正确认识肿瘤，树立积极治疗的信心。

1.2.2 试验组试验组在对照组的常规心理护理干预基础上为初次诊断肿瘤患者提供基于焦点解决模式的心理干预。首先成立包括心理咨询员（国家职业资格三级）2名、护理管理者1名、心理科医师1名、肿瘤科医师1名的5人焦点解决模式干预小组。心理科医师负责沟通技巧、肿瘤患者心理学、焦点解决模式法实施步骤的讲解及考核。肿瘤科医师负责疾病症状相关知识讲解。护理管理者负责组织协调。2名心理咨询员为直接干预者，需进行沟通技巧、肿瘤患者心理学、焦点解决模式法实施的步骤、注意事项等相关培训3天，并考核合格。培训方式为理论讲授及情景演示。干预方式以面对面交谈为主，干预者首先与患者建立互相信任的关系，在此基础上采取一对一的交谈方式，按照焦点解决模式5个阶段进行交谈。

第一阶段：问题描述。干预者通过查阅相关医疗护理文件，对患者进行全面了解，与患者及家属、直接照护者进行沟通，明确患者存在的问题。对存在的问题采用引导的方式鼓励患者描述，护士用“好奇、欣赏”的心态去了解患者面对问题时都做了哪些努力以及具有哪些应对资源。如患者讲述得知肿瘤诊断后心理极度痛苦，像天塌了一样。干预者肯定患者“我相信您在来交谈前一定为解决这个问题做过些什么，您能和我谈谈吗？您已经采取的方法中，哪些方法您觉得还算有用？”“从您说的来看，您目前的状况好像很糟糕，不过您是怎样做到不让它变得更糟糕的呢？有谁提供了什么帮助吗？”鼓励患者回忆缓解心理痛苦的过程，肯定患者，增强其自信心。患者诉说的同时，不追究问题形成的原因，而是利用提问技术使治疗方向往构建解决之道的方向前进。

第二阶段：构建具体目标。与患者进行探讨“假如问题被解决的时候，您的生活和现在有什么不一样”。利用奇迹提问探查患者的期待是什么，构建患者期望的、具体的目标。如“假设未来的某天，您起床醒来后发现疲乏感消失了，您的生活和现在有什么不同？”在询问的过程中注意帮助患者理解疲乏感与情绪之间的关系，将重点放在良好情绪的调节上，使患者设立情绪改善的具体目标。向患者传递“未来是可以创造和改变的”，增加希望感。

第三阶段：探查例外。引导患者回忆，在未确诊肿瘤前，患者是怎样解决问题的。同时，护士还关心在这些“例外”解决的情况下，其他人做了什么，从而促进了这种“例外”情况发生。在此阶段，一个重要的任务就是引导，寻找到患者的闪光点。如患者回忆其早期深入农村生活时面临的困难和压力是如何成功度过的，护士可赞许患者“在您的情况下，大多数人早就被打败了，您有什么应对秘诀吗？”可根据患者此次成功的经验，帮助患者认识到自身的资源和潜力以及周围的资源，鼓励多做类似的事情。

第四阶段：给予反馈。谈话结束时，经过短暂休息，干预者及旁观者根据构建的目标与例外的内容为患者提供一些包含赞美与患者具体目标的信息，目标不看重是否完成，而看重是否开始改变。干预者将访谈过程中所提取的有意义的信息形成正性意见反馈给患者，使患者更加坚定信心。如“您看您也不想被肿瘤打败，家里人又全力支持，您自己又是那么乐观积极向上的人，那下次看看您能否达到您期望的情绪状态，我们都期待您的改变。”

第五阶段：评价进步。下一次护士与患者进行交谈前，首先评价患者已取得的进步，帮助患者识别已达成的目标，从而总结经验，提出新问题，构建新目标。如“上次您给自己的情绪状况打了5分，如果今天再让您打个分数，您会给自己打几分（10分满分）？”帮助患者意识到：小改变的存在才会导致大改变的发生。

其中第四阶段“给予反馈”和第五阶段“评价进步”可穿插于其他步骤中。从患者入院当天开始干预，共干预3～4次，每次30～40 min，连续两周。最后一次交谈结束后量化总体干预效果。

1.3 质量控制

干预过程均由2名心理咨询员完成，降低实施过程中由不同人员主观因素而产生的执行偏倚。交谈环境为统一、封闭、安静的空间，避免外界环境及人员的干扰。干预者严格执行干预方案，具体实施过程中可根据与患者交谈情况适当调整，确保数据的真实可靠性。评估研究对象的情绪及应对方式时，由干预者本人采用统一指导语指导患者自行填写，现场发放问卷现场回收，确保问卷填写的准确性。

1.4 效果评价

患者入院第1天及干预结束后由干预者对两组患者进行情绪及应对方式情况调查。①正性负性情绪量表（the positive and negative affect scale，PANAS）。该量表由Watson等编制，姚瑶等进行了住院患者适用性研究。此问卷由10个描述正性情绪的词汇及10个描述负性情绪的词汇组成，正性、负性情绪条目无规律穿插排序，均为正向计分，每个条目后有5个选项，分别为“几乎没有”“比较少”“中等程度”“比较多”“极其多”，分别计1～5分，患者根据近1～2周的实际情况进行作答。分两个因子进行统计分析，正性情绪得分高表示精力旺盛，能全神贯注和保持快乐的情绪状态；负性情绪得分高表示个体主观感受痛苦、困惑的情绪状态。正性、负性情绪评分的Cronbach’s α系数分别为0.887和0.773。②医学应对方式问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）。该问卷由Feifel等编制，沈晓红和姜乾金对其在中国患者临床研究中的应用价值进行考察。包含面对、回避、屈服3个维度，3个维度的Cronbach’s α系数分别为0.69、0.60、0.76，重测信度分别为0.64、0.85、0.67。该问卷包括20个条目，其中面对8个条目、回避7个条目、屈服5个条目，各条目按1～4分计分，其中有8个条目反向计分，各维度得分越高说明越倾向于应用此项应对方式。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后PANAS评分的比较

干预前，两组患者正性情绪、负性情绪评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，试验组患者正性情绪评分明显高于对照组，负性情绪评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 2）

表2 干预前后两组患者PANAS评分的比较

2.2 干预前后MCMQ评分的比较

干预前，两组患者面对、回避、屈服评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，试验组患者面对、回避评分均明显高于对照组，屈服评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 3）

表3 干预前后两组患者MCMQ评分的比较

3 讨论

3.1 焦点解决模式可改善初次诊断肿瘤患者的情绪

本研究中，试验组采用焦点解决模式干预，经过两周的干预后，试验组患者的正性、负性情绪改善效果明显优于对照组（P＜0.01）。说明在干预过程中患者正性情绪得以充分调动，负性情绪得以缓解，患者自身体会到自己的能力与成就感。这与李莉等将焦点解决模式应用于颈椎病患者，使其抑郁情绪得到改善结果一致。裴书萍将焦点解决模式应用于帕金森患者，也有效改善患者抑郁情绪。分析其原因，焦点解决模式具有针对性，关注点是临床患者。该模式不是单一地从个体、家庭、环境某个方面着手，而是将三者结合，探讨外部和内部因素，保护和防御因素，干预过程具有综合性和全面性的特点。ECD的主要情绪表现形式为“积极-对抗”“宿命归咎”“绝望-无助”“否认-回避”，而焦虑抑郁模式是ECD启动的心理应激主要特征。在初次诊断肿瘤的过程中，患者的心理特征及心理损害水平超出生理病理过程本身造成的心理能量损害。与非肿瘤患者相比，ECD患者经历更严重的抑郁体验。面临负性生活事件干扰时，ECD形成的心理困扰普遍表现为严重焦虑、特质焦虑、显著激惹。焦点解决模式交谈过程中，护士通过对患者全面评估，对存在的情绪问题采用引导的方式鼓励患者描述，患者可识别自身情绪问题，护士用“好奇、欣赏”的心态去了解患者面对这些情绪问题都做了哪些努力以及具有哪些应对资源，患者诉说的同时，不追究问题形成的原因。

传统的肿瘤患者心理护理模式以预防知识和疾病理论灌输为主，对不良情绪给予安抚，意在使患者保持平和心态，患者一直处于被动接受角色，未充分调动患者自身的能动性，从而使效果大打折扣。而焦点解决模式交谈过程中，鼓励患者回忆缓解不良情绪的过程，肯定、赞美患者，增强其自信心，使患者相信自己有能力改变目前的情绪状态。用可视化的改变评价患者进步，使患者朝着属于自己的目标不断前进。整个护理干预过程中，患者可回忆积极事件、成功经历带来的成就感，从而促使患者相信其自身情绪调节能力。护理人员通过与每例患者的个性化交谈，可引导患者识别困扰自身情绪的症结所在，慢慢做出改变，最终达到目标。

3.2 焦点解决模式可改变初次诊断肿瘤患者的医学应对方式

本研究结果显示，干预后，两组患者MCMQ问卷各维度评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。MCMQ问卷中，面对是对应激事件采取积极态度，回避是对应激事件的一种淡漠或淡化，而屈服则是对应激事件的消极反应。试验组患者面对维度、回避维度评分均明显高于对照组，屈服维度评分明显低于对照组。分析其原因可能为焦点解决模式可操作性强，医护人员容易理解，便于护理人员制订干预方案，操作简便，适合临床护士进行干预。护士通过与患者交谈，对患者自身力量、优势、周边资源和潜能进行最大化挖掘，使患者以更为积极的面对方式应对疾病，减少了对疾病的无能为力感，更多地去关注自身疾病，从而使其向积极应对方式转变。ECD的心理应激贯穿治疗全程，在此过程中，主动或被动的心理调整过程包含了不同方向的情绪表达，在积极的情绪表达过程中，患者能够得到积极心理暗示，形成正向反馈；负向情绪的暴露则释放心理压力，减缓心理应激。二者同样有益于心理调整及应对过程。

应对是个体内部和外部特定需求不能满足或远远超过个体所承担的范围时，个体采用的持续性认知和行为改变，以处理这一特定的需求过程。医学应对作为影响应激事件和身心反应的重要中间变量，影响着病情控制与治疗进程。对于肿瘤患者惯用的行为便是“回避”。国外有研究显示，对于肿瘤患者的身心健康，回避策略起到正性作用，与陈虹的研究结果也一致。患者在初次诊断为肿瘤后，会对疾病产生不同的应对行为，如不断询问治疗方法，对其他漠不关心，也有人表现为回避，不愿接受事实。其应对行为往往影响治疗效果，积极应对方式对应激事件造成的压力起缓解作用，而消极的应对方式则相反。ECD发生后，肿瘤患者社会支持水平的提高及对应心理支持策略的影响，可能较高程度影响患者的心理调节水平，良好的应对方式有助于提高患者心理承受能力及生活质量。重视社会心理因素对患者的影响，帮助患者正确认知疾病，形成有利于疾病治疗的再评价，从而在行为上采取积极的应对方式，可提高患者的生活质量和治疗效果。

3.3 应用焦点解决模式的注意事项

焦点解决模式以语言为载体，在交谈过程中需要合理使用各种沟通技巧进行有效沟通，因此护理人员需通过专业心理学、沟通方法等的培训进行沟通能力的培养。焦点解决模式的干预方式为护患语言沟通，对于无法进行语言沟通或记忆力受损的患者，护理人员可通过对其家属或直接照护人员进行积极心理学调动，使其家属产生积极心理从而对患者产生积极影响。通过焦点解决模式，改善肿瘤患者的认知结构，能够有效缓解心理应激，减少ECD对患者心理的影响程度，可提高应对长期治疗的心理能量。