静脉泵注右美托咪定对腹腔镜结肠癌患者围手术期免疫功能的改善作用研究
2021-03-10乔晓利尹超张澎波
乔晓利，尹超，张澎波
陕西省第四人民医院1麻醉科，2普外科，西安 710043
3陕西省第二人民医院麻醉科，西安 710005
结肠癌是一种常见肿瘤，据流行病学调查显示，该疾病的发生率正逐年上升，病死率也较高，且对于该疾病的相关预后恢复也产生影响，进一步影响患者的生活质量及生命安全。目前临床上对于结肠癌患者的治疗以手术为主。近几年，由于医学技术的进步，一定程度上使得腹腔镜手术得到发展，同时由于微创外科理念的优势，使得腹腔镜手术治疗逐渐被广泛用于肿瘤患者，尤其是结肠癌患者中。该手术主要优势为创伤小且安全性较高，在一定程度上还能减轻患者在手术过程中出现的胃肠道反应以及炎症反应。但据临床研究发现，该手术中的部分手术操作如插管、拔管等，均可以促使机体分泌儿茶酚胺，同时激起交感神经兴奋，一定程度上增加患者术后并发症的发生，如肠梗阻（post operative ileus，POI）等，另外还可能产生相关的应激反应，从而降低患者免疫功能。研究显示，相关麻醉药物的应用对患者机体免疫功能存在影响，但是其具体的作用机制尚且不明确，尤其相关麻醉药物的给药时间、给药剂量以及给药方式等均没有明确的标准。部分麻醉药物的应用，一定程度上可以促进肿瘤细胞的转移，进一步影响预后恢复及疗效。因此，在手术中选择恰当的麻醉药物，一方面能够保证手术期间的麻醉质量以及患者的生命安全，另一方面，麻醉药物在一定程度上能够改善结肠癌手术患者的预后情况。据相关调查发现，右美托咪定是一种能够发挥较好的镇痛镇静作用的新型高选择性α2肾上腺受体激动药，主要通过对机体儿茶酚胺激素的分泌发挥抑制作用，最终发挥抗焦虑作用。目前关于右美托咪定对腹腔镜结肠癌术后免疫功能相关研究较多，但是在术后不同时间对患者免疫功能的影响还需要进一步研究。因此，本研究拟探讨静脉泵注右美托咪定在不同时间点[麻醉诱导前 5 min（T）、术后 1 h（T）、术后 24 h（T）和术后48 h（T）]对腹腔镜结肠癌患者免疫功能的影响，为进一步确定右美托咪定最佳给药时间提供参考，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2018年1月至2021年7月陕西省第四人民医院和陕西省第二人民医院收治的82例腹腔镜结肠癌手术患者为研究对象。纳入标准：①美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准为Ⅰ～Ⅱ级；②手术以及麻醉方面无禁忌证；③初发病例，术前未接受过化疗或放疗；④年龄在80岁以下且体重指数（body mass index，BMI）为 16～28 kg/m；⑤术前 1周内无任何感染病史且近期不曾服用抗凝药物、皮质激素及抗生素；⑥均同意参加本次研究。排除标准：①心、肺等重要脏器功能异常；②既往存在内分泌系统疾病；③既往存在免疫系统疾病；④具有药物过敏史；⑤意识障碍，术后依从性差不能配合研究。82例结肠癌患者中，男43例，女39例；年龄35～75岁；BMI为16～28 kg/m；ASA分级：Ⅰ级49例，Ⅱ级33例；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期51例。采用随机数字表法将82例患者分为对照组和观察组，每组41例。观察组中，男22例，女19例；年龄52～65岁，平均（58.7±5.8）岁；BMI 17～28 kg/m，平均（23.3±5.8）kg/m；ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级16例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期26例。对照组中，男21例，女20例；年龄52～66岁，平均（59.2±6.7）岁；BMI 16～25 kg/m，平均（21.9±5.3）kg/m；ASA 分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级17例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期25例。两组患者各基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
所有纳入研究的患者均于术前根据相关要求禁食、禁饮8 h以上，并且在患者进入手术室前不得使用任何术前药物。患者进入手术室后，开放静脉通道，同时连接多功能监护仪。
观察组在麻醉诱导前10 min给予患者0.6 μg/kg右美托咪定，将右美托咪定溶于0.9%生理盐水，采用静脉注射方式给药。常规麻醉诱导：舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉维持：所有患者在手术过程中均采用泵注的方式予以丙泊酚和瑞芬太尼，同时间断予以顺苯磺酸阿曲库铵。以泵注的方式同时再予以右美托咪定，药物剂量为0.5 μg/（kg·h），术毕前半小时。术后，进行自控镇痛，减轻患者疼痛程度，舒芬太尼 2 μg/kg+右美托咪定 2 μg/kg+昂丹司琼 8 mg，静脉泵注，泵速2 ml/h，自控镇痛的速度调整为0.5 ml/15 min。
对照组于麻醉诱导前10 min予以0.9%生理盐水。术后采用舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司琼8 mg进行自控镇痛。其他操作同观察组。
1.3 观察指标及评价标准
①手术时间、术中出血量、术后首次排气时间。②不良反应发生情况。③分别于T、T、T和T时，抽取两组患者外周血，抗凝，采用流式细胞仪检测 CD3、CD4、CD8水平及 CD4/CD8比值。④围麻醉期指标：恢复时间、苏醒后呛咳评分、躁动评分。以《术后恢复质量评估量表》为依据制定量表，根据患者症状进行评价。呛咳评分，1分表示无呛咳，2分表示轻度呛咳，3分表示中度呛咳，4分表示重度呛咳。根据躁动情况进行分级：轻度，在吸痰等强刺激下发生躁动，刺激停止，躁动即停止；中度，无刺激情况下即发生躁动，但无需制动；重度，需药物和物理方法制动的不自主活动。该量表效度系数为0.927，Cronbach’s α系数为0.823。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 围手术期指标的比较
观察组患者手术时间和术后首次排气时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）
表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）
2.2 不良反应发生情况的比较
对照组患者不良反应总发生率为9.76%（4/41），高于观察组的7.32%（3/41），差异有统计学意义（χ=0.156，P＜0.05）。（表2）
表2 两组患者不良反应发生情况[n（%）]
2.3 不同时间 T细胞亚群水平的比较
T和T时间点，两组患者CD3、CD4和CD4/CD8水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T和 T时间点，观察组患者 CD3、CD4和 CD4/CD8水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；T、T、T、T时间点，两组患者 CD8水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）
表3 不同时间两组患者 T细胞亚群水平的比较
2.4 围麻醉期指标的比较
观察组患者呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间均短于对照组，呛咳评分、躁动评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）
表4 两组患者围麻醉期指标（±s）
3 讨论
目前，中国结肠癌患者的数量在逐年上升，尤其在年轻人群中发病率逐渐提高。腹腔镜结肠癌手术主要具有手术切口小的优势，在腹腔镜的应用下，能够更快找到病理组织，有效缩短术中时间及减少术中出血量等，相对于其他手术的患者而言，恢复较快，种种优势使得腹腔镜结肠癌手术在结肠癌的治疗中得到了越来越广泛的应用。尽管腹腔镜结肠癌手术有许多优势，但是术中产生的CO导致的患者气腹等情况仍然不可避免，进而影响机体免疫功能。机体免疫功能下降，进一步促进结肠癌疾病进展。而患者免疫功能下降不仅与术中操作有关，也与术中麻醉药物的应用有关，因此，积极寻找有效的麻醉药物显得尤为重要。右美托咪定在一定程度可以弥补常规麻醉药物存在的不足，且逐渐被广泛用于临床，效果较优，但是目前关于右美托咪定的给药时间、给药剂量以及给药方式等尚缺乏统一的标准。因此，本次研究从不同时间观察右美托咪定对结肠癌患者免疫功能的影响，为进一步确立结肠癌患者右美托咪定给药时间提供参考，具有重要的意义。
检测 CD3、CD4细胞数及 CD4/CD8比值均可在一定程度上预测机体免疫功能。其中CD3是一种能够反映患者机体细胞免疫总体水平的细胞；CD4则是一种辅助性的T淋巴细胞，可以不同程度辅助其他的免疫细胞，从而达到增强患者机体免疫应答的目的；CD8主要发挥免疫抑制作用，同时调节机体免疫应答过程；因此，观察上述指标进一步探讨右美托咪定对机体免疫功能的改善作用具有重要意义。本研究中，T和T时间点观察组患者 CD3、CD4、CD4/CD8均高于对照组，这提示右美托咪定在一定程度上能够减轻免疫功能抑制作用，进一步提高机体免疫功能。分析其原因右美托咪定主要通过对交感神经的活性发挥抑制作用，干扰机体心血管副交感神经，增强迷走神经的反射信号，从而抑制去甲肾上腺素的分泌，进一步调控T淋巴细胞CD3、CD4细胞数及CD4/CD8比值，最终减轻机体应激反应，另外也有可能通过调节机体内巨噬细胞活性，从而调节 CD3、CD4细胞数及CD4/CD8比值，最终改善机体免疫功能。本次研究结果也在其他研究中得到证实。
同时，研究发现，右美托咪定在一定程度上能够激动α2受体，抑制患者机体的交感神经活性，从而在传导、镇静以及稳定患者的不良情绪方面起到终止机体疼痛信号的优良效果。同时，右美托咪定有抗交感、镇静的作用，在一定程度上可以对机体呼吸系统发挥调节作用。本研究发现，观察组患者呛咳评分、躁动评分均明显低于对照组，与右美托咪定良好的镇静作用有密切关系。这与李奕铮等报道具有一致性，均表示右美托咪定药物镇静催眠效果优。
综上所述，右美托咪定在腹腔镜结肠癌手术中一方面能够有效增强患者免疫功能，同时有效降低患者术后不良反应发生率，从而改善患者预后恢复，值得推广。
