结直肠癌伴肝转移，如何发现与治疗

在我国，结直肠癌的发病率和死亡率逐年上升。《2018年中国癌症统计报告》显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别居于第3位、第5位，新发病例37.6万，死亡病例19.1万，且城市的发病率远高于农村。多数结直肠癌病人在确诊时已属于中晚期，已发生了其他部位的转移。其中，肝脏是结直肠癌患者最常见的转移部位，1/2以上的结直肠癌会发生肝脏转移，约有2/3的结直肠癌患者最终死于肝脏转移[1]。发病率高、进展快、易转移、发现晚、死亡率高，是结直肠癌及结直肠癌肝转移防治所面临的主要挑战。如何在早期发现病灶以及选择何种手段对结直肠癌及转移部位（尤其是肝脏）进行治疗显得尤为重要。

结直肠癌的癌细胞如何“跑”到其他地方

像城市与城市之间的道路一样，人体内各个器官之间也存在“道路”。器官通过这些“道路”相互联系，比如血管、淋巴管，而结直肠癌细胞也可以通过这些道路进行四处扩散。除了“道路”之外，结直肠癌细胞还可以对邻近的器官进行侵犯或者穿透肠壁，像播种一样散布到腹腔内。以上转移的方式总结下来分为4种，在医学上分别称为血行转移、淋巴转移、直接浸润及种植播散。

血行转移。结直肠癌的血行转移一般是癌细胞侵犯到邻近的毛细血管小静脉内，癌细胞随着血流可到达肝脏，然后到达肺、骨、脑等其他组织脏器。结直肠癌的血行转移是结直肠癌肝转移的主要途径。

淋巴转移。淋巴系统是我们人体内免疫系统的重要组成部分，能保护机体免受病原微生物的侵害。同血管一样，淋巴系统也将人体内各个器官组织联系起来。大肠肠壁周围和肠系膜内分布着许多淋巴结，根据它们所处的位置可以将大肠的淋巴结分为4组，分别为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结。若癌细胞仅侵犯到大肠的黏膜内，则无淋巴结转移的可能;但是大肠癌细胞浸润若侵犯到黏膜下层，则存在有淋巴结转移的可能。

直接浸润。除了沿着淋巴管、血管转移，大肠癌还可以沿着肠管壁的纵轴、肠管周径扩散，直接向肠管壁的深层浸润，可以直接突破浆膜层而侵入邻近器官如肝、胆、膀胱、子宫、阴道等，造成转移。

种植播散。大肠处于腹腔之中，癌细胞可像播种一样到达其他的腹腔器官。按照引发的原因，种植播散可分为3种方式：腹腔种植、肠腔种植、医源种植。腹腔种植是指大肠癌细胞穿透肠壁后，可以脱落至腹腔内其他器官表面，引起腹腔种植播散。肠腔种植是指大肠癌灶附近的肠腔内常有脱落的癌细胞附着，当黏膜完整时，癌细胞不会种植生长;当肠黏膜有损伤时，则可在破损处发生种植。医源种植是指在手术过程中，因为操作不当造成癌细胞种植于吻合口和腹壁切 口。

以上4种方式都能使得结直肠癌细胞向其他部位扩散转移，引起其他器官组织的伤害。

结直肠癌伴肝转移的诊断——多种检查方法齐上阵

目前，结直肠癌伴肝转移的发现依赖于多种检查方法，是一个综合判定的结果，其中就包括了实验室检查、内镜检查、影像学检查及病理检查，其中病理检查发现癌细胞的存在是诊断各类癌症必不可少的一个环节。

实验室检查。实验检查通常指血常规、尿常规及大便常规，即我们平常经常提到的对血液、尿液及粪便的化验。通过这些检查的结果可以了解患者是否有贫血，肝肾功能的状态如何等一些身体基本的情况。其中肿瘤标志物甲胎蛋白、CA199（糖类抗原CA 199）、CA125（糖类抗原CA125）也可以通过血常规进行检测，来预测患癌症的风险。

内镜检查。结直肠癌的内镜检查包括直肠镜和乙状结肠镜，这两种内镜适用于病变位置较低的结直肠病变。在内镜下可以直观地看见结直肠内肿瘤物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，并且可以顺带取下组织进行病理检查。

影像学检查。影像学的检查有很多，其中最常用的是CT、MRI及超声检查。这些影像学检查不仅可以对原发结直肠癌的大小、浸润深度等方面进行评估，也可以对结直肠癌是否转移到肝脏、肺等其他器官进行排查。全腹部和盆腔的CT检查能很好地发现结直肠癌肝转移。当CT检查发现疑似结直肠癌肝转移时，可以通过肝脏增强MRI检查进一步进行确认。

病理检查。病理检查是通过对疑似癌变的部位进行取样，然后通过染色等一些特殊的方法使得检测人员可以在显微镜下看到各种细胞的形态，包括细胞、细胞核的大小、颜色等。因为癌细胞形态具有独特特征，所以可以被分辨出来。若病理检查发现癌细胞的存在，即可诊断结直肠癌或者结直肠癌的肝转移。

消融治疗结直肠癌伴肝转移——精准微创影响小

结直肠癌肝转移的治疗可分为全身系统治疗及局部治疗。全身系统治疗包括传统的化疗及靶向治疗，局部治疗包括手术切除、消融治疗、立体定向放疗和肝移植等手段。与其他恶性肿瘤不同，结直肠癌肝转移患者很难通过全身系统治疗手段获得长期生存。但如果通过局部治疗手段将所有原发灶及肝转移灶切除或毁损，患者的总生存率可得到明显提高（50%以上）。目前在局部治疗手段中，手术切除仍然是根除结直肠癌肝转移病灶的最好方法。而以射频消融为代表的局部消融治疗具有微创、肝功能影响小、恢复快等优点，在治疗结直肠癌肝转移的领域越来越受到重视。那么，什么是消融治疗呢？

消融治疗是指应用化學物质或能量（热能或非热能）直接作用于肿瘤细胞，以达到消灭肿瘤细胞的目的[2]。按照应用消灭肿瘤细胞的物质不同，消融分为化学消融和以能量为基础的消融。前者使用的化学物质包括乙醇、醋酸等药物;后者包括热能、冷冻、不可逆穿透电流等。其中射频消融在治疗结直肠癌肝转移的领域中应用最早，目前也是热消融中最常用的手段。射频消融是指在超声或者CT等影像技术的引导下，准确将电极针插入肿瘤内，高频电流使肿瘤组织内带电荷离子发生震荡并摩擦生热，从而产生高达60〜100℃的高温及凝固性坏死，使得肿瘤组织死亡。

消融治疗主要应用于3个方面。第一是与手术切除相联合，可以使肝脏上的转移灶切除率更高。第二是当结直肠癌肝转移灶不能通过手术切除时，应用射频消融可以使得部分患者获得手术切除治愈的机会;也可以作为不能手术者的替代治疗，有效延长患者的生存期，起到“雪中送炭”的作用。第三是指在肝转移灶较小（直径<2cm）的情况下，可以仅采用射频消融来对肿瘤进行消除，消除后的复发率与手术切除的复发率相当，具有很好的治疗效果。

射频消融用于手术前的这种治疗方法称为新辅助治疗。所谓新辅助治疗是指在手术前采用放疗、化疗、介入等方式，对肿瘤细胞的生长和转移进行抑制，使得肿瘤明显缩小，从而改善患者的临床症状，使手术能够进行并且取得较好的结果[3]。目前新辅助治疗在肿瘤治疗方面的应用越来越广泛，患者也能够很好地接受和适应这种治疗方式。但接下来还需进一步研究。北京大学肿瘤医院肝胆胰外科科主任邢宝才表示：“新辅助疗法在提高结直肠癌肝转移患者生存率上还存在一定的争议，需要更多的研究进行完善。”

参考文献

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 中国结直肠癌诊疗规范（2020版）[J]. 中华消化外科杂志， 2020（6）：563-588.

[2] 金克敏， 邢宝才. 结直肠癌肝转移根治性局部治疗手段的比较与选择[J]. 肝胆胰外科杂志， 2019， 31（04）：7-11，30.

[3] 王立军， 王崑， 邢宝才. 结直肠癌肝转移：如何合理的选择切除与消融治疗[J]. 肝癌电子杂志， 2019（2）：10-14.

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