基于间断时间序列模型的院前检查对平均住院日影响的研究

杨 鹏 庞 凡 赵 清 王昱锦 赵 佳 尚 磊 刘 雅

1 空军军医大学军事预防医学系军队卫生统计学教研室，710032 陕西 西安；2 空军军医大学西京医院门诊部，710032 陕西 西安

近年来，我国医疗机构建设虽取得了长足发展，但优质医疗资源分布不均衡的矛盾依然突出，资源较好的医疗机构经常床位紧张，导致住院患者院前等待时间长，不利于后期治疗和康复。如何在有限资源内提高医疗机构诊治率，最大限度满足患者的救治需求是医疗机构一直关注的问题[1]。院前检查，就是应运而生的一种诊疗方法，它是将住院患者术前大部分检查、检验等项目前移到门诊进行，检查完毕后直接入院实施治疗，之前检查不再重复进行。医疗机构实施院前检查的主要目的是缩短患者平均住院日，增加床位周转率，提高医疗资源的利用率[2-4]。

空军军医大学西京医院于2011年1月开始陆续在各科室展开院前检查，大部分科室取得了不错的效果，患者平均住院日得到有效降低，但也有部分科室及疾病的实施效果不理想，因此，很有必要将医院实施院前检查的效果和存在问题进行分析与评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于空军军医大学西京医院，从该医院电子病历数据库中提取外科(耳鼻喉科)和内科(血液科)中常见2种疾病在实施院前检查前后各6年患者数据，通过疾病ICD编码进行数据汇总整理，疾病名称和ICD编码分别为：腺样体肥大(ICD编码：474.103，J35.201，J35.301)，中耳炎(ICD编码：382.301，H66.301， H71.07)，白血病(ICD编码：V58.115，Z51.114，Z51.802)，淋巴瘤(ICD编码：V58.121，Z51.120，Z51.146)。耳鼻喉科院前检查实施时间为2011年1月，数据选取范围为2005年1月—2016年12月；血液科院前检查实施时间为2012年12月，数据选取范围为2006年12月—2018年11月。

每一种疾病选取患者的性别、年龄、入院时间、出院时间、入院病情、疾病诊断名称、疾病诊断代码7个指标进行分析，患者住院日通过出院日期减入院日期计算。为了确保数据质量，对提取出来的数据进行清洗：一是删除极值数据，如删除住院天数小于1天和大于50天的患者数据，二是删除死亡患者数据。

1.2 统计学方法

院前检查实施前后的指标对比用成组t检验或χ2检验。144个月住院日变化趋势采用间断时间序列分析。间断时间序列分析主要用于没有或者不易找到对照组的时间序列数据效果比对，整体趋势、实施前后、实施一段时间后的趋势分析主要通过构造线性回归模型进行[5-7]，公式如下：

Yt=β0+β1T+β2D+β3P+e，

式中，T是从观察时间开始的连续变量，本研究中数值从1至144(表示12年144个月)；D为哑变量，干预前数值为0，干预后为1；P为干预后的时间变量，干预前为0，干预后数值从1至72(表示6年72个月)；e为模型中无法解释的随机变量。检验水准а=0.05，所有数据分析采用统计学软件SPSS 20.0进行。

2 结果

2.1 院前检查实施前后指标分析

2005年1月至2016年12月，耳鼻喉科进行腺样体肥大和中耳炎手术的住院患者分别为3 136人和3 656人，2006年12月至2018年11月，在血液科因白血病和淋巴瘤住院的患者分别为12 200人和18 738人。

腺样体肥大患者实施院前检查前1 702例，实施后1 434例。实施前后患者的平均年龄、性别比例无统计学差异(P>0.05)，入院病情有统计学差异(P<0.05)。因为有统计学差异，所以在间断时间序列模型中将指标作为混杂因素纳入分析，下面有差异的指标处理方法相同)。实施前平均住院天数6.4 d，实施后4.7 d，两者有统计学差异(P<0.05)。中耳炎患者实施院前检查前1 570例，实施后2 086例。实施前后平均年龄之间有统计学差异(P<0.05，混杂因素)，性别比例、入院病情之间无统计学差异(P>0.05)。实施前平均住院天数9.0 d，实施后6.2 d，两者有统计学差异(P<0.05)。

白血病患者实施院前检查前4 505例，实施后7 695例。实施前平均年龄、性别比例、入院病情之间均有统计学差异(P<0.05，混杂因素)。实施前平均住院天数10.9 d，实施后10.7 d，两者无统计学差异(P>0.05)。淋巴瘤患者在实施院前检查前5 271例，实施后13 467例。实施前平均年龄、入院病情之间有统计学差异(P<0.05，混杂因素)，性别构成无差异(P>0.05)。实施前平均住院天数5.5 d，实施后4.3 d，两者有统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.2 住院日的间断时间序列分析

将结果2.1中实施院前检查前后年龄、性别或入院病情有差异的指标作为混杂因素，纳入间断时间序列分析模型中进行校正，得出4种疾病在实施院前检查前后平均住院日的整体趋势、实施前后变化、实施后趋势的分析结果，见表2、图1。

表1 实施院前检查前后指标变化情况

由表2和图1可见，对于腺样体肥大疾病，前后12年144个月期间患者住院日呈略微下降趋势，斜率为-0.005，但变化无统计学意义(P=0.15)。2011年1月实施院前检查后，住院日斜率下降为-1.071，有统计学意义(P<0.01)。继续实施院前检查后的72个月期间，住院日较之前上升，斜率为-0.008，无统计学意义(P=0.09)。

中耳炎患者住院日整个144个月中呈下降趋势，斜率为-0.055(P<0.01)。2011年1月实施院前检查后，住院日斜率下降为-0.55(P=0.02)。继续实施后的72个月期间，住院日斜率较之前上升为0.047(P<0.01)。

白血病患者住院日整体呈下降趋势，斜率为-0.057(P<0.01)。2012年12月实施院前检查后住院日转呈上升趋势，斜率为0.936(P=0.04)。继续实施院前检查后的72个月期间，住院日斜率较之前为下降趋势，斜率为0.066(P<0.01)。

淋巴瘤患者住院日整体呈下降趋势，斜率为-0.035(P<0.01)。2012年12月实施院前检查后住院日继续呈下降趋势，斜率为-0.261(P=0.29)。继续实施院前检查后的72个月中，住院日斜率较之前为上升趋势，斜率为0.012(P=0.11)。

3 讨论

平均住院日是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，确保医疗服务质量的前提下缩短平均住院日，可提高医院床位资源使用效率、优化医院资源配置、最终达到医院综合效益最大化，缩短平均住院日还可减少低效或无效诊疗术前等待时间，一定程度上可缓解医患需求矛盾[8]。

本研究分析得出，无论从短期效应还是长期趋势看，院前检查的实施对治疗效果较好疾病(如腺样体肥大、中耳炎、淋巴瘤)的平均住院日有明显降低趋势，对住院时间较长、治疗效果不佳(白血病)疾病影响不明显。目前未见国外有院前检查相关文献报道，可能与国外患者全部实行预约就诊体制有关，因为医院不接受未预约的患者就诊(急诊除外)。实施院前检查对降低住院日和提高床位周转率效果不大，与之对应国外很多医疗机构通过日间手术(day surgery) 来提高床位周转率[9]，但和我们的院前检查机制还不完全一致。国内文献报道，实施院前检查会缩短患者平均住院日，加快床位周转率[10-11]，本研究与其结果一致。但未见到以内外科疾病分类，从长期和短期趋势2个方面同时评价院前检查实施效果的文章。

表2 实施院前检查前后的间断时间序列分析

图1 4种疾病院前检查实施前后住院日变化趋势

3.1 院前检查实施对平均住院日的短期效应影响

通过分析可知，医院刚实施院前检查后，耳鼻喉科疾病腺样体肥大和中耳炎患者住院天数斜率较实施前明显下降(P<0.05)，淋巴瘤虽然较之前下降，但无统计学意义(P=0.29)，而白血病住院日斜率不降反而上升(从-0.057到0.936)。由此可推断院前检查的实施对治疗效果较好的外科疾病住院天数影响较大，而对平均住院时间较长、治疗效果不理想的疾病影响较小或无影响，例如本研究中白血病实施院前检查后住院日没有下降反而上升。

3.2 院前检查实施对平均住院日的长期趋势影响

从表2数据可得知，继续实施院前检查的72个月期间，除白血病外，腺样体肥大、中耳炎、淋巴瘤3种疾病住院天数的斜率虽较刚实施后略微有所上升，但与实施前相比，住院日都有明显降低趋势，且能持续保持在一个稳定范围内(不急速上升或下降)，说明院前检查的实施对治疗效果较好疾病住院天数有一定的长期影响，但同样对住院时间较长、治疗效果不好疾病(白血病平均住院日11天)影响较小。

3.3 平均住院日的影响因素分析

相关文献显示，平均住院日的主要影响因素有患者年龄、入院病情、疾病名称、治疗方式等[12-13]，同时国家卫生政策、医保制度，医院诊疗流程、卫生资源配置效率等也会影响平均住院日[14-15]。本研究综合考虑了患者年龄、性别、入院病情、疾病4个影响因素对平均住院日进行分析，得出年龄、入院病情和疾病类型影响平均住院日的变化，与相关文献一致，但分析中未考虑政策、制度和诊疗流程等方面的影响因素，下一步实际工作中，将会把这些因素一并纳入综合考虑来发挥院前检查功效。