术后加速康复策略在全身麻醉下减重手术患者中的应用效果

何绮桃 台永祥 许锦雄 廖志达

广东省中山市小榄人民医院麻醉科，广东中山 528415

近年来，肥胖已成为全人类共同关注的公众健康问题之一，临床一般通过实施腹腔镜减重手术来减轻肥胖症患者的体重，并改善其健康状况[1]。然而大部分肥胖症患者常伴有循环、呼吸系统的病理生理学变化，因此对于麻醉、手术医师而言，也颇具挑战性[2]。术后加速康复策略是由麻醉医生、康复治疗师、外科医生以及护理人员共同参与，它是结合循证医学证据对围术期的管理策略予以优化的一种方式，也是围术期管理的一个创新路径、发展方向，旨在减轻患者围手术期的应激反应，并且有助于手术前后各项器官、组织功能的维护，从而促进患者早期康复[3]。对于中山市小榄人民医院接受减重手术的肥胖症患者分组采取常规术后护理及术后加速康复策略，对其术后恢复及住院费用的影响进行分析评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2019年12月中山市小榄人民医院收治的72 例接受减重手术患者作为研究对象。按照随机数字表法分为对照组（36 例）与观察组（36 例）。对照组中，年龄21.2～46.8 岁，平均（31.16±10.72）岁；男女比例24∶12；体重指数平均（47.23±7.81）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级10例、Ⅱ级23 例、Ⅲ级3 例；21例患者合并高血压，11例患者合并糖尿病；25 例患者伴有轻度呼吸睡眠暂停综合征（OSA），11例患者伴有中～重度OSA。观察组中，年龄21.7～47.1 岁，平均（31.49±10.56）岁；男女比例23∶13；体重指数平均（46.85±8.04）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级12 例、Ⅱ级22 例、Ⅲ级2 例；20 例患者合并高血压，12 例患者合并糖尿病；27 例患者伴有轻度OSA，9例患者伴有中～重度OSA。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经中山市小榄人民医院医学伦理委员会批准，参与研究者已知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[4]中对于病态肥胖症的诊断标准；②患者均意识清醒，能够清晰、完整表达。排除标准：①合并肝、肾等重要脏器功能障碍患者；②合并严重的血液系统、心血管疾病或恶性肿瘤疾病者；③存在精神类疾病患者；④具有手术禁忌证者。

1.2 方法

对照组患者进行常规术后护理，护理人员遵照医嘱根据常规护理流程开展工作，进行基础性健康教育与指导。观察组患者采用术后加速康复策略，简要介绍如下。

1.2.1 手术前的准备工作应加强 ①对于具有吸烟习惯的患者应当要求其至少戒烟2 周以上才能进行手术。②对于伴有中度以上OSA 患者应当于手术前进行相关呼吸治疗。③要求执行手术操作的医师应当至少有过10 例以上的腹腔镜减重手术的主刀或一助经验。④手术方式应改进，应基于腹腔镜可调节胃束带手术，逐渐过渡到腹腔镜胃袖状切除手术。⑤手术前患者均伴有不同程度的恐慌心理，常会引起失眠、胃肠功能紊乱等情况发生，因此加强术前访视极为必要，主要就其病情与患者充分交流，并制定个性化麻醉管理方案，尽量消除患者的紧张情绪与压力，减轻其顾虑，让患者以最佳的心理状态进行手术。麻醉医师可对于术前检查、用药等加以完善，如血糖控制、贫血症状改善、凝血功能调整、心功能的改善方面，让患者的功能状态达到最优。⑥术前禁食有助于胃部排空，并对于麻醉过程中的误吸风险有效预防。

1.2.2 手术过程中建立气管导管的拔除标准并加强监测 患者在符合以下标准时，可于手术结束时在手术室内拔除气管导管，不必带管返回ICU 病房。①体重指数在44 kg/m2以下；②手术前伴有轻度以下OSA；③未合并心血管系统疾病；④手术总时长低于3 h；⑤手术完成后呼吸正常；⑥其他指标：潮气容积（VT）在300 mL 以上、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）在45 mmHg以下、血氧饱和度（SpO2）在95%以上。同时应当对于手术室内拔管患者加强监测，患者应在麻醉后监测室（PACU）停留1 h 以上，直到排除其出现呼吸道梗阻、低氧血症后返回病房，仍需接受24 h 以上的SpO2、心电图（ECG）、血压等指标的监测，明确其吸空气睡眠时无呼吸道梗阻、低氧血症则可停止监测。⑦术中低体温的预防，低体温指的是中心体温在35℃以下，主要是因麻醉药物而造成机体的散热增加、低温液体冲洗以及输注常温液体等因素引发，低体温可抑制血小板功能，伤口出血及代谢性酸中毒的风险增加，同时还可能出现麻醉药物代谢异常、免疫功能迅速降低，继而出现伤口感染等不良事件。应当加强保温措施，如提高手术室的温度，通过加温床垫、循环水暖服等。

1.2.3 术后预防措施加强 全身麻醉患者术后极易出现恶心呕吐情况，可达到35%左右，不但会增加患者痛苦，还会延长其住院时间，增加住院费用。可采用多模式镇痛方式，手术过程中可运用丙泊酚复合吸入麻醉代替全凭静脉麻醉，术后可运用多元化镇痛技术来降低阿片类药物的使用剂量，通过这些措施能够降低术后恶心呕吐情况的发生。

1.3 观察指标及评价标准

对于两组患者的手术效果（手术时间、术后返ICU患者比例）、住院信息（住院时间及费用）等指标进行观察并记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间及住院费用的比较

观察组的手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术时间、住院时间及住院费用的比较（±s）

表1 两组手术时间、住院时间及住院费用的比较（±s）

组别例数手术时间（h）住院时间（d）住院费用（万元）对照组观察组t 值P 值36 36 4.24±0.74 3.36±0.53 5.8007 0.0000 23.59±8.77 19.25±6.43 2.3945 0.0193 5.18±1.06 4.21±0.93 4.1272 0.0001

2.2 两组术后返ICU 发生率的比较

观察组术后返ICU 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后返ICU 发生率的比较[n（%）]

3 讨论

病态肥胖症患者多通过减重手术进行治疗，一般需要全身麻醉，因此产生的问题较为复杂，因此需配合有效、科学的围术期管理方案[5-6]。术后加速康复策略是基于常规的围术期护理进行优化，从而促进患者的术后康复，进一步改善其预后[7]。在麻醉管理方面，加速康复策略在手术之前对于患者的基础性疾病予以治疗，对其不良心理状态予以疏导，将患者接受手术前的身体、心理均调整至最佳[8-9]。对于患者手术结束后的拔管与否以及是否转移ICU 病房，不是仅凭经验来决定，而是制订出有效的标准，并有效加强患者后续的监测工作，防止因残留的麻醉药物造成相关呼吸系统并发症的发生[10-11]。在此一系列围绕加速康复策略实施之后，对于患者的早期康复明显更为有利[12]。

本研究结果显示，观察组的手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后返ICU 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与陈唯韫等[13]的研究报告的结果相类似，提示病态肥胖患者体质量与睡眠呼吸暂停综合征的严重程度是影响术后早期拔管的关键因素，同时也为早期拔管提供了数据支撑。本研究实施的术后加速康复策略加强了对于早期拔管的后续监测与护理，有效预防因阿片类药物以及肌松药物残留而引起麻醉相关呼吸系统并发症，进一步降低了术后返ICU 的发生率[14-15]。

综上所述，术后加速康复策略对全身麻醉下减重手术患者术后恢复十分有利，缩减了手术时间、住院时间，住院费用也明显下降，更好的促进患者快速康复。