早期闭合复位联合Herbert螺钉、克氏针、锚钉治疗新鲜月骨周围骨折脱位的效果

张传辉 孙程帅

辽宁省朝阳市中心医院骨外科，辽宁朝阳 122000

月骨周围骨折脱位在临床上并不常见，约占腕骨骨折的10%，据统计，约有四分之一的月骨周围脱位患者在治疗的早期阶段被忽视或漏诊[1]。月骨周围骨折脱位包括经舟骨、头状骨、三角骨、桡骨茎突及尺骨茎突的骨折，其中以经舟骨月骨周围脱位最为多见，占3%～5%[2-3]。由于月骨周围骨折脱位存在广泛的软组织、韧带及骨性结构损伤，是一种严重的腕关节损伤，所以它的治疗极其困难。不同的治疗方式，对患者的预后影响极大。月骨周围骨折脱位患者应考虑手术治疗，但是关于手术方式的选择仍然存在争议。基于此，本研究对早期闭合复位联合Herbert螺钉、克氏针、锚钉治疗新鲜月骨周围骨折脱位的临床效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析朝阳市中心医院2014年1月～2019年5月收治的37 例新鲜月骨周围骨折脱位患者的临床资料，按治疗方法的不同分为观察组（23 例）和对照组（14 例）。观察组中，男17 例，女6 例；年龄22～54岁，平均（35.52±9.39）岁；其中经舟骨月骨周围脱位11例，经舟骨、桡骨茎突月骨周围脱位6 例，经三角骨月骨周围脱位5 例，经头状骨月骨周围脱位1例；随访12个月～6年，平均（39.61±18.35）个月。对照组中，男10例，女4 例；年龄26～58 岁，平均（38.93±10.26）岁；其中经舟骨月骨周围脱位6 例，经舟骨、桡骨茎突月骨周围脱位3 例，经三角骨月骨周围脱位4 例，经三角骨、尺骨茎突月骨周围脱位1例；随访6 个月～5年，平均（44.64±20.17）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。本研究经朝阳市中心医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合疾病诊断标准，且经影像学检查确诊；②受伤至手术时间≤2 周；③无手术禁忌证者；④同意参与本研究并签署知情同意书者。排除标准：①合并严重基础疾病或重要脏器严重功能不全无法耐受手术者；②陈旧月骨周围骨折脱位者；③凝血功能障碍者。

1.2 方法

患者入院后均急诊进行月骨周围脱位闭合手法复位（主要为纠正脱位），掌侧短臂石膏托外固定，前臂抬高直至最终手术治疗。两组患者均选择臂丛麻醉。

观察组：术中先行闭合手法复位，C 型臂X 线机透视下，正侧位、舟骨位、旋前、旋后45°斜位确定导针入针点，置入导针，沿导针拧入Herbert 螺钉（保证螺钉两端均位于关节面下2 mm），部分骨折可应用克氏针辅助内固定。在手术过程中，如果骨折复位困难，可应用采用“操纵杆”技术，以两枚1.0 mm 克氏针分别置入骨折两端，撬拨辅助复位。在骨折复位后，取腕背侧切口，以腕关节间隙为中心，自Lister’s 结节尺侧向远端纵行逐层切开，于3、4 间室间切开伸肌支持带，可选择性切断背侧骨间神经，术中直视下显露、复位腕骨脱位，应用“操纵杆”技术复位舟月、月三角关节，1.0 mm 克氏针内固定，一枚或多枚锚钉（2.0 mm）修复骨间韧带。若头月关节不稳，则以两枚交叉克氏针（1.0 mm）固定：一枚通过舟骨，一枚通过三角骨。术毕，修复关节囊、伸肌支持带，逐层缝合手术切口。术后掌侧短臂石膏托或外固定架固定保护。

对照组：C 型臂X 光机透视下闭合或切开复位骨折及脱位，撬拨复位腕骨间关节，以多枚1.0 mm 克氏针固定，术后长臂管型石膏外固定。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的腕关节功能、骨折愈合时间及术后并发症发生情况的差异。具体如下：①末次随访时，采用Cooney 腕关节功能评分标准评估两组患者的腕关节功能，比较优良率的差异；②术后拍摄标准腕关节正侧位X 线片，比较两组患者骨折愈合时间的差异；③比较两组患者的腕关节屈伸活动度的差异；④统计两组患者的术后并发症（再次脱位，骨折不愈合，舟骨、月骨坏死）发生率的差异。Cooney 腕关节功能评分标准[4]：从疼痛、功能、活动范围、屈曲/伸展活动度、握力五方面对总体腕关节功能进行评价，优：90～100 分，良：80～89 分，可：65～79 分，差：65 分以下，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组围术期患者影像学资料

术后复查腕关节标准正侧位片，影像学结果显示对照组的骨折及脱位复位固定在可接受范围内；观察组的骨折复位固定良好，各腕骨间关系良好，腕关节轴线、腕骨间隙及腕骨弧线良好，舟月角、头月角均在正常范围内，未出现腕关节不稳（图1）。

图1 围术期的影像学检查

2.2 两组患者Cooney 评分结果的比较

末次随访评估两组病例的腕关节功能，应用Cooney 评分系统，观察组的优良率为91.30%，高于对照组（42.86%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者Cooney 评分结果的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后恢复情况的比较

观察组的骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时观察组患者的腕关节屈伸活动范围大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后恢复情况的比较（±s）

表2 两组患者术后恢复情况的比较（±s）

组别骨折愈合时间（周）腕关节活动范围（°）观察组（n=23）对照组（n=14）t 值P 值23.17±3.94 28.36±4.11 3.821 0.001 104±13.43 76.93±22.67 4.579 0.000

2.4 两组患者术后并发症总发生率的比较

经过随访，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

人类的腕关节通过多条韧带将8 块腕骨相互连接，构成一个复杂的关节系统。腕骨由远近两排不规则骨组成，近排腕骨活动性更大，与桡骨远端构成关节，并与尺、桡骨远端共同运动，腕骨的稳定性是通过骨关节与腕骨间、腕骨外韧带来维持的[5]。月骨借助周围韧带与临近的腕骨连接，传递应力，分散负荷，稳定腕关节[6]。月骨周围骨折脱位多为高能量损伤，韧带、腕骨及软骨均存在广泛的损伤，月骨周围脱位的特征性损伤机制包括腕关节强力背伸、尺偏及腕骨间旋后，其中常见者为月骨背侧脱位，即月骨与桡骨保持正常对合关系，远端骨折块及其相连的远排腕骨脱至月骨背侧，这种损伤保守治疗效果不佳。有研究显示，解剖复位腕关节弧线，直接修复韧带可达到较好的效果[7-8]。该损伤的早期阶段可出现腕关节畸形，正中神经卡压等，后期因分离性腕关节不稳，可导致腕关节塌陷、关节软骨破坏，最终造成严重的腕关节骨关节炎[9]。总之，月骨周围骨折脱位的临床治疗极为困难，如果处理不当，预后不良，对患者的日常生活影响巨大。故而，早期诊断、早期手术治疗对于新鲜的腕关节月骨周围损伤至关重要。本研究创新性的将早期闭合复位技术与克氏针技术、Herbert 螺钉内固定技术相结合，并注重关节韧带的修复，使得新鲜月骨周围骨折脱位的临床治疗得到较为可喜的效果。

克氏针内固定治疗腕骨骨折脱位相对简单，技术要求不高，是临床上普遍采用的治疗方法，尤其为基层医生所常用，但其发生骨折不愈合、再次脱位等并发症的几率较高，最终预后效果不佳[10]。适当的外科手术治疗措施，已经成为目前临床工作者治疗月骨周围骨折脱位的首选治疗方式。在本研究中，患者入院后先行早期复位，掌侧短臂石膏托外固定，尽量复位脱位，可减轻腕关节周围软组织的进一步损伤，有效改善水肿程度，从而减少损伤对舟骨、月骨血运的不良影响，可显著降低其坏死率，降低后期手术难度。在手法复位过程中，需要注意足够的力度，足够时间的背伸牵引，准确定位月骨，其中纠正月骨脱位是关键[11]。Herbert 螺钉为钛质双头空心加压螺丝钉，既可以提供坚强的骨折内固定，同时又可以达到骨折端加压的作用[12]，利于骨折愈合。刘波等[13]研究发现，经皮加压螺钉治疗舟骨骨折可获得满意的骨折愈合率及预后效果，但其技术要求较高，如果螺钉未能很好的置于舟骨的长轴线，螺钉长度过长或过短，可导致术后关节磨损、骨折不稳定、不愈合等严重的术后并发症。本研究于C 型臂X 线机透视下闭合复位骨折，置入Herbert 螺钉，同时应用克氏针操纵杆技术，最大限度的减少舟骨或月骨的血供破坏，进一步减少骨坏死的发生率。最终随访发现骨折愈合时间明显短于对照组，未出现骨坏死者，骨折不愈合率较观察组明显降低，提示早期闭合复位及Herbert 螺钉的应用均可有效促进骨折的愈合。

月骨周围韧带对腕关节背伸稳定性和月骨的稳定至关重要[14]，同时，舟骨、月骨的滋养血管经周围韧带和关节囊的附着部进入骨内[15-16]。所以韧带损伤或断裂的修复对于月骨周围脱位的治疗及预后极为重要[17]。但是，因为大部分骨间韧带长度较短，厚度较薄，难以直接缝合，同时应用骨隧道技术在腕骨间操作也较为困难，所以腕骨间韧带是否进行一期修复，目前尚存在争议。在本研究中，采用有限期开方式显露、复位腕骨关节，应用锚钉修复腕骨间韧带，并结合多枚1.0 mm 克氏针内固定，前期辅助稳定腕骨间关节，可以得到满意的腕关节功能。研究发现，所有观察组患者在末次随访时均未出现腕关节不稳的表现，腕关节屈伸活动范围显著大于对照组，考虑可能与骨折愈合情况、术后早期行康复功能锻炼、无迟发腕关节不稳等因素均有关。

对于腕关节骨折、脱位性损伤的患者，在复位、固定骨折，修复韧带的同时，应用超腕关节外固定架支架适当撑开固定腕关节，可减轻关节囊的挛缩，有利于后期患者的功能锻炼和恢复，可获取更佳的腕关节功能。但是，因为本地区平均经济水平的原因，无法保证所有入组患者均行外固定架固定。本研究中的病例数相对较少，随访时间相对较短，故而在后续的临床工作中，仍需进一步积累病例，增加随访时间，改善手术技术，进一步观察其远期效果。

综上所述，入院后早期行手法闭合复位新鲜月骨周围骨折脱位（主要为脱位），再于C 型臂X 线机透视下联合应用Herbert 螺钉和克氏针内固定骨折、腕骨间关节，锚钉修复腕骨间韧带，可有效促进骨折愈合、减少并发症的发生，使患者获得良好的腕关节功能，防止发生腕关节不稳定，取得满意的临床治疗效果。