一体化护理干预对社区精神分裂症患者免费服药依从性的影响

孙艳平 王宏杰 刘玉红 姜涛

精神分裂症是目前临床中最为严重的一种精神类疾病，发病原因尚未形成统一定论，青壮年人群是其高发群体，主要表现为个人情感、个人行为障碍、认知、思维、情感、行为等多方面精神活动异常，具有治愈率低、复发率和致残率高的特点[1]。目前以奥氮平、利培酮和齐拉西酮药物治疗为主，对于消除症状、改善认知、恢复社会功能等方面的效果较为满意，通过早期、规律、系统的药物治疗能够有效控制和缓解病情，降低疾病复发率[2]。坚持服药是控制疾病及避免复发的关键所在，服药依从性的优劣对疾病的预后和康复起着决定性作用。随着治疗的规范性、疾病知识的科普宣传、健康教育，药物治疗依从性在一定程度上有所提高，但总体不依从率仍为50%[3-4]。为此，有必要通过一体化护理干预对北京市怀柔区社区居家精神病患者免费服药依从性分析，制定针对性的护理对策，从而使患者能够更系统服药，尽早控制病情、促进康复，恢复社会功能。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018 年1 月—2019 年1 月，由精防科医生采用Morisky 用药依从性问卷对社区居家精神分裂症免费服药患者的依从性进行调查。共收集社区居家精神分裂症依从性差的免费服药患者120 例，按照性别、年龄、病程等匹配的原则分为观察组和对照组，每组60 例。观察组中男28 例，女32 例；年龄18～58岁，平均40±2.8 岁；病程7.9±3.2 年；偏执型28例，未分化型22 例，紧张性8 例，青春型2 例。对照组中男26 例，女34 例；年龄在20～60 岁，平均38±2.6 岁；病程8.3±2.9 年；偏执型30 例，未分化型24 例，紧张性5 例，青春型1 例。患者或家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。本研究获取北京市怀柔安佳医院伦理委员会审批（批号：2017 伦理第（001）号）。

1.2 纳入及排除条件

根据ICD-10 精神和行为障碍诊断标准中诊断为精神分裂症的患者，分型不限，男女不限，年龄18～60 岁；在怀柔区卫生院领取免费药品≥1 年；Morisky 用药依从性问卷（MMAS-8）得分＜6 分；患者与家人共同生活，有固定手机并独立会操作微信。排除心肝肾等严重躯体疾病者及精神疾病急性期需要应急处置者。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 实施社区精防医生常规每7 天进行社区随访管理，包括用药指导、安全管理、康复指导、心理治疗等。

1.3.2 观察组

1.3.2.1 组织结构 针对免费服药精神分裂症患者分布在怀柔区16 个镇，医务人员包干到镇，共组建服务团队6 个，每个团队包括5 名队员，其中1 名精神科医生、2 名精神科护士、1 名心理科医生、1 名社区精防医生，6 个小组分区域负责固定的患者，每个小组成员分工合作。每名患者建立一体化护理随访记录本，记录个人健康档案：包括登记患者的基本信息、性格、心理情况、服药情况、目前存在的主要问题、病情概况等；留下24h 咨询电话，以备随时询问及解答患者对疾病的疑问。

1.3.2.2 一体化护理干预过程 ①干预前由精神科医生对每位入组患者进行Morisky 用药依从性问卷（MMAS-8）、简明精神病评定量表(BPRS)进行综合评估，护士对每位入组患者的生活自理能力和生活质量进行评估，共同讨论并制定出一体化护理干预措施。②精神科护士帮助患者下载、建群并正确使用微信群；每日早7:00—8:00、中午11:00—12:00、晚19:00—20:00 护理人员通过微信提醒患者服药，患者收到信息后回复，未回复患者护理人员通过电话进行提醒。③每周社区医生进入患者家庭进行面对面随访，每次0.5～1 小时，了解患者病情及服药依从性情况、影响因素，有针对性进行指导。④每月组织一次患者集体活动，讲解精神分裂症的相关知识，分享经验等。⑤干预8 周后由医生及护士进行再次评估。

1.3.2.3 一体化护理干预内容 精神科医生、精神科护士、心理科医生、社区精防医生、患者、家属共同制定护理干预内容，分工协作，无缝衔接。①有调查研究数据[5]显示，精神分裂症患者的暴力行为发生风险是普通人的 3～5 倍，包括言语暴力、躯体行为暴力等，给患者及其家属带来直接伤害，本研究让患者积极参与，提高对疾病危害的认识程度，从而主动配合服药，提高疾病自我管理能力，降低暴力行为的发生概率。②个体化健康宣教计划：利用多种形式讲解精神分裂症的相关知识，药物治疗的意义与必要性，介绍患者所服药物的方法、作用、不良反应，持续用药的意义等知识。③副作用干预：以奥氮平、利培酮和齐拉西酮为代表的第二代非典型抗精神病药相继在临床上得到广泛应用，可能会造成患者骨密度下降，进而发生自发性骨痛，严重者甚至出现骨质疏松，并且增加骨折风险，精神科医生制定治疗方案，有针对性的调整治疗方案。④认知、思维、情感、行为异常为该群体的人格特征，暴力倾向者则表现为不满、冲动、个人行为粗暴、反复无常等不稳定性人格特征。一体化护理干预利用每月1 次小组活动的时间，让2～3 名患者或家属介绍服药依从性的经验，如利用分药盒、闹钟提醒等方式按时服药。使患者感到虽然自身患病，但是并未被社会抛弃，增强其战胜疾病的信心。

1.4 观察指标

1.4.1 Morisky 用药依从性问卷（MMAS-8） 该问卷共8 个问题，每个问题1 分，共8 分，得分8 分为依从性好，6～8 分为依从性中等，得分＜6 分为依从性差。服药依从性[5]主要分为完全依从、部分依从、不依从。依从性好为完全依从，依从性中等为部分依从，依从性差为不依从，依从率=（完全依从+部分依从）/总例数×100%。

1.4.2 简明精神病评定量表(BPRS) 采用简明精神病评 定量表( BPRS)[6]评价患者精神病症状严重程度。 该量表共包含焦虑忧郁、缺乏活力、思维障碍、激活性、敌对猜疑 5 个维度、18 个条目，每条均采用 1～7 级评分，计总分，总分越高表示精神病症状越严重。

1.4.3 日常生活能力评分(ADL) 该量表共10 个项目，包括：控制大便、控制小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上楼梯、洗澡。总分为100 分，得分大于60 表示基本完成，得分在60～41分表示需要帮助，得分在40～20 分表示需要较多的帮助，得分＜20 分表示完全需要帮助。

1.4.4 精神分裂症病人生活质量量表（SQLS) 该量表包含心理社会量表，动力和精力量表及症状和副作用量表3 个分量表，共30 个条目，每个条目分0 从不，1 偶尔，2 有时，3 经常，4 总是。得分越高表示生活质量越差[7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0 统计学软件 ，计量资料以“均数±标准差” 表示 , 组间均数比较采用 t 检验 ；计数资料组间率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预8 周两组患者的依从性比较

干预后，观察组患者服药依从率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 干预8 周两组患者的依从性比较

2.2 干预前后两组患者的BPRS 评分比较

干预前, 两组患者BPRS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），经过8 周干预后，观察组的BPRS 评分低于对照组，差异具有统计学统计（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者的BPRS 评分比较 (分）

2.3 护理干预前后两组ADL 评分比较

干预前两组患者ADL 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组ADL 评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 干预前后两组患者的ADL 比较（分）

2.4 护理干预前后两组SQLS 评分比较

干预前，两组患者SQLS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后观察组患者SQLS 评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 干预前后两组患者的SQLS 比较

3 讨论

3.1 提高社区精神分裂症患者免费服药依从性

本研究一体化护理干预通过电话、微信进行个体化健康宣教、心理指导、康复指导、家庭指导、病友间交流、社会支持，多方面同时进行，针对不同患者进行相应指导，规律提醒患者服药，赢得了患者对护理人员的信任，能自觉配合服药，通过一体化护理干预8 周后总依从率提高至88.3°%。有调查研究表明，参加电话干预患者的自愿停药率更低，药物依从率也高于不参加电话干预的患者[8]。线上在线治疗的经验表明，患者在专门的在线形式（应用程序，互联网）进行管理后，家庭负担改善，压力降低。精神疾病的阳性症状程度降低，患者住院的次数也明显减少。所以个体化的线上干预是一种很有前途的治疗方法[9]。还有一些地区采用主动式社区治疗（assertive community treatment，ACT）的模式[10]，帮助患者逐渐恢复独立生活能力，提高服药的依从性，降低再住院率，改善预后。

通过一体化护理干预，医师讲解患者病因、机理、治疗、康复以及停服药对病情的影响，帮助患者认识疾病，提高其自知力，自知力提高会帮助其主动服药，从而提高服药依从性。另外有的患者出现药物副作用，主治医师帮助调整治疗方案，选择更适合的药品，减少副作用，从而提高依从性。从某种意义上说，药物治疗是关键因素，医务人员的干预是提高效率的基础,而社区护理对减轻患者负担、提高健康水平具有重要作用[11]。李永[12]研究发现，对精神障碍患者采取护理干预措施能有效提高精神分裂症患者服药依从性，促进患者早日康复。有些患者家庭对患者病情了解少，不能理解和支持，经常埋怨，影响患者康复，在综合护理指导下护士向家属宣教精神卫生知识，使家属认识疾病，从而在心理、生活、经济上支持患者康复，提高患者服药依从性。研究表明家庭支持教育在保持患者服药坚持性、维护患者社会功能、保持家庭良好状态，进而降低精神疾病复发、降低再次入院方面是很有效的[13]。

3.2 提高临床疗效、日常生活自理能力及生活质量

两组简明精神病量表、日常生活能力评分、精神分裂症病人生活质量量表评分比较显示，观察组干预8 周精神症状得到相应改善，日常生活能力及生活质量得到明显提升，赢得家属或患者的满意(P＜0.05)。考虑原因为，服药依从性的提高能够改善患者精神病性症状，廖敬良等[14]对76 例出院精神分裂症患者研究表明，服药依从性的提高能明显改善患者精神症状。本研究简明精神病量表评定结果也说明在提高服药依从性的同时，精神症状也在得到改善。赵永丽[15]的一项研究报告显示，一体化护理干预可提高精神病患者的服药依从性，并能巩固药物治疗的效果，同时明显提升日常生活能力及生活质量。但仍有11.7%的患者服药依从性差，这部分患者被害妄想较重，药物不能及时起效，心理疏导也效果不佳，该研究与干预时间较短有关，因此下一步研究将增加研究干预时间，扩大样本量，有足够调药和恢复症状的时间，将会得到更有价值的结果。

总之，一体化护理干预方式能有效提高社区精神分裂症患者服药的依从性，并且一定程度上能够改善患者病情，赢得家属和患者的满意。