基于循证医学编制的体外膜肺氧合危重症患者院内转运单的实施效果

林冲冲 臧舒婷 任莹 刘亚楠

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）为循环衰竭和/或重症呼吸衰竭等危重症患者临床治疗手段，期间由于治疗需要，如CT 检查、手术或转入相应科室等，在转运中存在机器不能正常运转、患者管路脱落等危及患者生命安全的风险[1]。ECMO 机器持续正常运转是保证患者治疗、维系生命的基本条件。为规范危重症患者转运过程中的转运安全性，避免不必要的并发症发生，关于危重症患者院内转运指南中并未谈及ECMO 患者院内转运的实际措施[2]。本研究拟定转运核查单，是在转运指南基础上为提高转运安全的医疗辅助用具，包括准备阶段、实际转运阶段、转运后阶段，各个阶段精细化转运护理流程，避免不良临床结局发生，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院急诊重症监护室2018 年10 月—2019年9 月收治的20 例危重症患者为对照组（实施前）；选取医院急诊重症监护室2019 年10 月—2020 年9月收治的20 例危重症患者为观察组（实施后）。对照组中男13 例，女7 例；年龄35～69 岁，平均年龄43.17±9.25 岁；疾病类型：急性心肌梗死4 例，急性心力衰竭3 例，急性呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫综合征4 例，危重型甲型H1N1 流感病毒性肺炎2 例，危重型甲型H7N9 流感病毒性肺炎2 例，急性肾衰竭1 例；转运原因：CT 室检查12 例，手术室治疗6 例，转入CCU 1 例，转入RICU 1 例。观察组中男11 例，女9 例；年龄34～70 岁，平均年龄42.62±9.16 岁；疾病类型：急性心肌梗死5 例，急性心力衰竭4 例，急性呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫综合征3 例，危重型甲型H1N1 流感病毒性肺炎1 例，危重型甲型H7N9 流感病毒性肺炎2 例，急性肾衰竭1 例；转运原因：CT 室检查10 例，手术室治疗7 例，转入CCU 1 例，转入RICU 2 例。

1.2 研究方法

在为期12 个月的循环周期中通过2 轮行动研究法，发现与解决实际转运工作中所需遇到的问题，在定性与定量基础上筛选解决办法的优劣势，形成计划、行动、观察、反思螺旋循环模式，分析实践过程中的问题，修正和调整，在阶段性实施阶段，确保制定与临床实际应用的吻合性[3]。

1.2.1 成立研究小组 研究小组以该时间段内负责转运的医护人员作为小组成员，共有15 名，其中主任、副主任、主治医师各1 名，护师及以上护理人员12 名，其中本科及以下9 名、硕士及以上6名[4]。小组成员均至少参加5 次ECMO 支持治疗患者的院内转运。研究者负责转运的书写和流程的完善工作；其他小组成员负责参与方式实施过程中的纠正、修订、效果观察、核查单编制问题探讨、内容改进[5]。

1.2.2 确定研究问题 小组成员对2018 年10 月—2019 年9 月收治的20 例危重症患者分析转运过程中未使用核查单前提下，不良事件发生率为45.00%，汇总不良事件原因和种类，见表1。

表1 不良事件发生原因分析

1.2.3 制定核查单 分别由1 名主管护师和1 名主任医师负责在数据库内检索关于ECMO 支持治疗过程中危重症患者院内转运过程中相关文献，并结合本院ECMO 支持治疗院内转运过程中未实施过程中所发生的不良事件原因，将编制核查单分为转运前、转运中、转运后3 个阶段，由小组成员讨论各阶段需评估和检查的各个项目，补充和删减相关意见确定转内转运核查单初稿，完成第1 次循环[6]。

1.2.4 临床实施 在2018 年10 月—2019 年9 月收治的20 例第2 循环阶段，通过临床实践发现初稿问题：①负责转运的责任护士填写患者和医务人员一般资料，并与其他转运成员共同拟定转运计划，通过转运核查单对患者转运前相关项目进行评估；②转运途中密切监测生命体征，每15min 记录1 次，责任护士可暂时不采取手动或电子记录，采用手机拍照，转运结束后填补完整；③转运后由责任护士采用核查单对转运后相关内容进行评估；④转运途中若发生不良事件可启动E-A-B-C-D-E 框架结构进行评估后实施相应急救[7]。

1.2.5 观察与评价 院内转运结束后，由小组成员分析实施过程中发生的不良事件原因，同时询问转运成员关于转运核查单的意见，如“您认为转运核查单中关于ECMO 支持治疗患者转运过程中实用性怎么样？”“您对初稿核查单改进有什么建议？”“初稿转运核查单在实施阶段需花费多长时间？”[8]。通过分析修改初稿中与临床实际不符的问题所在，针对临床医护人员个人经验和阶段性经验总结，最终确定转院核查单终稿并在2019 年10 月-2020 年9 月收治的20例ECMO 支持治疗过程中院内转运患者实施。

1.3 观察指标

对比两组患者转运过程中不良事件发生率、转运所需时间（患者自第一地点出发返回第一地点或第一地点出发转运至终点所消耗的时间）、转运前评估时间（转运前评估患者病情、转运路况、转运设备情况良好所消耗的时间）。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0 统计学软件进行数据处理，非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ECMO 危重症患者不良事件发生率比较

观察组ECMO 危重症患者转运过程中不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）， 见表2。

表2 两组ECMO 危重症患者不良事件发生率比较

2.2 两组ECMO 危重症患者转运前评估及转运所需时间比较

观察组ECMO 患者转运前评估时间和转运所需时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组ECMO 危重症患者转运前评估及转运所需时间比较（min）

3 讨论

ECMO 是抢救危重症患者生命的新技术，可暂时代替心肺的功能，保障各脏器组织血液供应，迅速改善低氧血症，提高组织的氧摄取率，改善机体氧代谢，降低病死率，是大部分经过传统治疗无效的心肺功能衰竭患者的最佳治疗手段[9]。医疗不良事件指患者诊疗过程中或医院运行各环节中，发生影响患者诊疗结果准确性、增加患者不必要负担和痛苦、医疗事故、影响医疗工作正常运行、可能引发医疗纠纷及影响医务人员人身安全的事件，院内转运常见不良事件包括供氧中断、导管堵塞或脱出、窒息、呼吸抑制、血压骤降、坠床、心律失常、休克、心脏骤停、脑疝等，而常规的院内转运评估包括转运人员、患者、仪器、药品、转运路线及转运环境，并告知患者和家属转运过程中存在的风险[10]。因此，对危重症患者的转运过程中，各环节均存在较高的医疗风险，对转运医护人员的专业技术水平和急救能力提出了更高的要求[11]。

循证医学评估通过科学的认识和理论依据，充分评估患者转运风险、确定转运可行性、合理规避转运风险，在临床实践基础上构建循证护理，可就临床实践中所遇到的问题为出发点，将相关临床专业知识、科研结论、经验、患者需求充分相结合[12]，直接或间接促进经验在临床实践中的综合应用，除此之外，可在实施过程中激发所参与转运医护人员的团队意识，循证护理更注重的是保证质量和终末评价，更好的提高临床护理服务质量，节约医疗资源[13]。而转运核查单中主要针对消化系统、循环系统、呼吸系统、神经系统等生理系统风险状况评价条目，同时也包括常规评估中转运路线、设备电量、附属品携带齐全等项目，只需要转运医护人员在相应评估项目中打钩即可，若医院经济条件允许也可采用电子信息记录系统，核查不但可保证患者在转运途中物质充足和患者生命安全，还可方便护理质量的追踪，更好地提升护理质量[14]。而循证护理与核查单的结合，医护人员借助文献总结出“A-B-C-D-E”和“从头到脚”两个理论，但结合ICU 危重症患者的ECMO 支持治疗患者，在ICU 内治疗紧急情况可采用从头到脚的理论更为合适，若在转运途中遇到紧急情况，可迅速启动A-B-C-D-E 框架，而A-B-C-D-E 在字母代表意义可理解为气道、呼吸、循环、药物、设备等方面，形成患者体征的快速评估的简洁公式，为结合患者明显将该框架拓展为E-A-B-C-D-E 框架，其中第一个E 为身体约束和保暖措施，最后一个E 拓展为ECMO，框架重点在于ECMO 设备在转运途中各附属件、使用、蓄电池等设备是否处于完备状态[15]。

本研究结果显示，与对照组对比，观察组患者不良事件发生率、转运前评估时间与转运所需时间均有所改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明基于循证医学编制的院内转运单在ECMO 危重症患者中实施，可有效降低不良事件发生率，保证转运途中患者生命安全，缩短转运时间，提高转运护理服务质量。