基于护理质量敏感指标的护理措施对中老年骨质疏松致髋部骨折患者的护理效果

裴彩珍

骨质疏松性骨折是中老年人群骨质疏松的严重并发症，是个体在受到非暴力或轻微能量时发生的骨折[1],多见于臂远端、脊柱及髋骨，具有致畸率高、死亡率高及愈合率低等特点，而骨质疏松致髋部骨折是脆性骨折中死亡率最高的患病部位，其骨折后1 年内病死率高达30%，愈合时间长、二次骨折发生率高，愈合过程复杂[2]。骨质疏松致髋部骨折术后卧床时间长，容易出现感染、血肿、延迟愈合等多种并发症，对护理技术要求高，护理风险大。本研究采用美国医疗质量管理之父Donabedian 提出的“结构-过程-结果”三维理论[3]用于医疗质量评估，筛选出骨质疏松致髋部骨折术后护理质量敏感指标（NSIs），应用于此类患者，临床效果满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选 取2017 年1 月—2019 年12 月110 例 骨 质疏松致髋部骨折患者，纳入条件：符合《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》[4]中髋部脆性骨折的诊断标准;意识清楚，无语言沟通及认知功能障碍；年龄60 岁以上；经影像学、实验室检查确诊为骨质疏松致髋部骨折；护理人员工作时间超过2 年。排除条件：患有影响骨代谢疾病；有精神类疾病或既往有精神病史；合并有恶性肿瘤、精神疾病、严重心、肺、肾器质性病变；中途退出研究者。按入院先后以及两组患者基线资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组55 例。对照组男30 例，女25 例；文化程度：初中及以下28 例，高中或中专18 例，大专及以上9 例；手术方式：闭合复位内固定术12例，切开复位内固定术28 例，人工关节置换术15 例。观察组男32 例，女23 例；文化程度：初中及以下27 例，高中或中专20 例，大专及以上8 例；手术方式：闭合复位内固定术15 例，切开复位内固定术30 例，人工关节置换术10 例。本研究为同一组护理人员、共11 名，均为女性；副主任护师2 名，主管护师4 名，护师3 名，护士2 名；年龄22～45岁，平均28.8±3.0 岁。本研究获得医学伦理会审批，患者自愿签订知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施骨科常规护理：引导患者取合适体位；固定好相关导管；观察生命体征变化、骨折部位愈合情况；给予心理护理、饮食指导、健康教育、大小便护理；加强巡视，加强并发症的观察与护理，发现异常，立即通知医师。

1.2.2 观察组 根据NSIs 进行护理干预，具体过程如下：

（1）骨质疏松致髋部骨折NSIs 指标：根据Donabedian 提出的结构-过程-结果三维理论，筛选出骨质疏松致髋部骨折患者的NSIs 指标18 项，①结构指标：急诊停滞率、认知评估、术前健康状况评估等4 项；②过程指标：压疮评估、导管移除延迟率、疼痛评估、康复锻炼的正确率等8 项；③结果指标：患者满意度、DVT 发生率、外固定并发症发生率等6 项。

（2）实践方法：护士长打印NSIs 内容及评价方法，张贴于护办室，组织护理人员学习，评估指标风险等级，尤其是针对高风险的评估。每周考核1 次，评估掌握情况，持续改进、完善NSIs。

（3）动态分析及改进：搜集正确率较低的评估指标，如评估时机不合理、按照个人经验评估、无统一评估方法等。追溯《骨科护理并发症追溯记录表》并发症原因，给予相应整改，如DVT 患者的手术时间、病史、诊断结果、血脂血糖水平、吸烟史、认知能力等，最终确定骨质疏松致髋部骨折患者的护理质量敏感指标。

1）结构指标（4 项）： ①急诊停滞率：急诊至入院时间应≤2 h，越早手术越利于骨质疏松致髋部骨折术后康复；②骨折前日常生活能力评估率：骨折前自理能力与术后恢复呈正相关性；③认知评估率：术前认知损害或者是合并老年痴呆的患者，术后发生谵妄的危险性明显提升，还会增加术后跌倒风险；④术前健康状况评估率：骨质疏松致髋部骨折好发于老年人群，术前基础合并症较多，对麻醉、髋部手术耐受性均较差，增加手术死亡风险。了解术前健康状态，对术后不良结局具有一定的风险预测价值，据此给予针对性护理干预，能显著降低术后死亡率及并发症。

2）过程指标（8 项）： ①压疮风险评估率：骨折术后恢复慢，易发生压疮风险，加重病情，延长骨折术后愈合时间；②疼痛干预有效率：骨质疏松致髋部骨折术前、术后患者均承受者中、重度疼痛损伤，如处理不当，可能会致术后高残、增加医疗经济负担、降低生活质量等，疼痛护理十分必要；③术前手术内容核对率：是手术安全核心内容，确保患者安全；④营养状况评估率：营养不良不利于术后早期功能锻炼。因此，早期评估患者营养状况，制定针对性营养干预措施，补充蛋白质与维生素，促进骨折愈合；⑤术后功能锻炼评估率：每天评估并监督患者功能锻炼，制定康复锻炼计划；⑥术后开始功能锻炼延迟率：骨质疏松致髋部骨折术后早期活动有助骨折愈合，降低静脉血栓、 肺部感染等并发症发生率。指南建议，排除有禁忌症情况，建议术后24 h 内开始关节主被动锻炼；⑦导管移除延迟率：留置导尿增加泌尿感染发生率，针对有排尿困难者，可间歇导尿；⑧跌倒干预有效率：提供多学科评估和干预，指导家属注意陪护患者，降低跌到风险。

3）结果指标（6 项）; ①出院延迟率：增加院内感染风险，造成医疗浪费，同时家长患者经济负担；②术后谵妄发生率：对谵妄以预防为主，尽可能消除危险因素；③压疮发生率：老年骨质疏松致髋部骨折是压疮高危人群，临床应加强压疮预防，是评价护理质量重要内容；④肺部感染发生率：骨质疏松致髋部骨折因疼痛、手术刺激，术后易发生呼吸系统不良事件，且有着极高的致死率。因此，积极预防肺部感染的危险因素；⑤下肢静脉血栓发生率：骨质疏松致髋部骨折术后需长时间卧床，且老年患者血液高凝，进一步增加了术后血栓的发生风险。因此，术前筛查患者血栓形成风险意义深远；⑥患者对疼痛管理满意度：疼痛管理贯穿老年骨质疏松致髋部骨折术后的整个围手术期病程屮，患者满意度对临床疼痛护理干预有效的重要评价

1.3 观察指标

①实施NSIs 前后护理人员的护理态度、护理知识评分比较：护理态度采用0～2 分评分制，总分10分，分数越高表示护理人员的护理态度认可程度越高；护理知识评分采用百分制，包括5 个条目、各20 分，总分100 分，≥60 分为及格。②护理质量指标比较：包括患处血循环评估正确率、神经评估正确率、体位护理正确率、疼痛评估正确率、康复锻炼正确率、患者满意度、DVT、肠道梗阻及外固定并发症发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.00 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施NSIs 前后11 名护理人员的护理态度、护理知识评分比较

实施NSIs 后，11 名护理人员的护理态度评分、护理知识评分高于实施前（P＜0.05），见表1。

2.2 护理干预后两组各项护理质量比较

观察组护士对患者患处血循环评估正确率、神经评估正确率、体位护理正确率、疼痛评估正确率、康复锻炼正确率、患者满意度均高于对照组（P＜0.05），且观察组深静脉血栓、肠道梗阻及外固定并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 实施NSIs 前后11 名护理人员的护理态度、护理知识评分比较

表2 两组干预前后各项护理质量比较

3 讨论

NSIs 是提高护理质量的有效监测指标，明确骨质疏松致髋部骨折患者的NSIs，对规范护理操作、提升护理工作效率，减少护理治疗的不利因素有积极作用。美国在1988 年最先提出NSIs 理念并提出，术后感染是NSIs 的主要指标，后又陆续提出18 项护理敏感性指标[4-5]。英国在2007 年建立NFFD，搜集骨质疏松致髋部骨折患者的临床资料，并完善骨质疏松致髋部骨折指南，旨在提高骨质疏松致髋部骨折患者的护理质量[6-7]。我国目前还无统一的NSIs，主要根据患者特点、临床经验、相关指南拟定敏感性指标。

NSIs 依据结构-过程-结果三维理论为理论基础，结合髋骨骨折患者临床特征、国内外相关文献选择敏感性指标，具备预见性、敏感性、重要性特点。改变以往只针对结果选择敏感性指标的不足，注重过程、结构的护理质量评价指标，提高了对护理人员护理工作质量的要求，以提供优质、高效的护理服务为出发点，提高对护理风险的应对处理能力。在护理过程中对体位护理、疼痛评估、康复锻炼等护理质量进行持续改进，合理使用镇痛药物，减少压力性损伤、肌肉萎缩、关节肿痛发生率，加快术后功能恢复，改善患者生活品质[8-9]。将NSIs 内容及评价方法详细介绍并张贴于护士办公室可方便护理人员学习，通过考核、动态分析、反馈不断解决护理缺陷，提升护理质量。肖萍等[10]提出，实施NSIs 后血循环评估正确率为92.78%，神经功能评估正确率为93.38%，疼痛评估正确率为95.51%，与本文结论具有一致性，对护理人员的护理知识提升、护理态度改变有积极作用，患者并发症发生率低，对患者的康复治疗有积极作用。

综上所述，基于结-过程-结果三维理论的护理质量敏感指标应用于中老年群体骨质疏松致髋部骨折患者，可提升护理工作效率及护理质量，提高骨质疏松致髋部骨折患者的护理满意度，加快疾病康复进程。