基于护士主导的肢体功能锻炼APP 管理在重度颅脑损伤恢复期患者中的应用效果

陈慧玲 刘励璇 郑惠芳

重度颅脑损伤造成脑干网状结构及其环路损伤，因网状激活系统受损而影响皮质功能传递与整合，机体陷入意识障碍状态[1]，重度颅脑损伤患者往往长时间处于卧床昏迷状态，普遍存在不同程度的肌肉废用性萎缩、肌无力、关节挛缩畸形、足下垂等二次致残[2-3]。现代医学表明，人体大脑具有较强的可塑性，重度脑损伤患者部分脑组织损伤，但仍存在部分未坏死或者功能未丧失的细胞，恢复期患者经过康复训练，利用大脑可塑性，促进神经侧循环构建，可提升肢体运动功能恢复[4-5]。为此，本研究借鉴互联网教育管理[6-7]方式， 基于微信、QQ 或其他APP 等软件高效便捷、省时省力等优势，优化护理服务流程，参考大量文献[8-9]，制定符合我院重度颅脑损伤恢复期患者临床特征的、护士主导的肢体功能锻炼APP 管理，结合移动信息化技术，为改善肢体功能障碍管理提供一剂良方。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2019 年1—12 月收治的220 例重度颅脑损伤恢复期患者进行研究，按组间基本特征具有可比性原则等分为对照组和观察组。纳入标准：符合《神经外科学》[10]中有关颅脑损伤临床诊断标准，且首次在我院接受MRI 及CT 确诊；意识、认知清晰、具备基本沟通阅读能力；患者与家属自愿参与本次调查研究。排除标准：合并恶性肿瘤、先天性疾病、心力衰竭等；存在严重精神障碍、失语、失能、听力障碍患者；合并多器官功能衰竭和其他严重疾病患者；妊娠或哺乳期；疗护依从性低、肢体功能严重障碍或瘫痪者。对照组男68 例，女42 例；年龄19～74 岁，平均 53.41±3.90 岁；病程28 d～24个月，平均 60.72±2.36 d；格拉斯哥昏迷(GCS)评分在5～11 分，平均 7.35±1.81 分。观察组男70 例，女40 例；年龄21～73 岁，平均 54.15±3.28 岁；病程33 d～22 个月，平均 61.54±2.71 d；GCS 评分在4～10 分，平均 7.09±1.65 分。两组患者性别、年龄、病程、GCS 评分等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 干预方法

两组患者干预管理时间均自患者入院起至出院后1 个月。对照组恢复期患者讲解肢体功能锻炼重要性、锻炼形式方法、注意事项等内容；每日至少1 次床边查房、宣教，评估肢体功能锻炼认知度与训练效果；出院前1 d 发放肢体功能锻炼小册子；出院后每周电话与家庭随访各1 次，开通院内24 h热线，及时为居家患者答疑解惑。

观察组在对照组基础上实施基于护士主导的肢体功能锻炼APP 管理，由责任护士利用院内新设计“肢体功能障碍管理APP”以及公众号，指导每位入院者用智能手机扫描二维码下载与关注，共同协助完成肢体功能状态多项评估，随时随地线上辅助肢体功能锻炼管理、相关知识宣教、及时功能锻炼效果评估等。具体如下：

1.2.2 应用前准备 ①神经外科护士培训。培训形式：理论讲解+操作演示。培训材料：纸质APP操作指南（由专业计算机人员指导各操作步骤）+APP 各模块内颅脑损伤患者肢体功能障碍评估细则+防护知识手册。②医护人员提前1 周熟悉APP操作，直至熟练掌握培训重点。③“一对一”指导患者使用APP。随后责任护士对入院患者开展APP下载、使用指导，确保患者连续准确录入自身资料有关指标3～5 次，护士后台查看是否正确；院前由护士组织模拟演练，使用自拟APP 使用功能调查问卷测试患者各模块使用掌握状况，针对性演示APP各模块，确保每位患者可熟练使用功能配合医护人员管理。④微信群答疑。分批次成立“APP 讨论微信群”，由护士长联合责任护士担任该应用联系人，归纳汇总患者反馈APP 运用过程存在的问题，并上报于技术人员讨论完善APP 功能。

1.2.3 APP 应用干预阶段 责任医护人员通过医护端使用用户名和密码登录APP，干预共持续1 个月，具体步骤内容如下：

（1）“科普”内容推送：肢体功能障碍健康教育模块进行“科普”内容推送，内容如下：①每周针对性选取 1～2 个主题为“肢体功能锻炼相关知识与训练视频”链接推送，干预期内 APP 推送消息有重度颅脑损伤肢体功能障碍危害、病因与危险因素、临床表现、早期识别与防护指导、具体功能训练、康复指导、用药指导、饮食指导、预后及心理干预等主题。②研究者每日推送依据纳入患者肢体功能障碍评估低、中、高风险推送对应难度与需求的肢体功能锻炼视频。③每周准备至少1 篇最新研究报道或研究者依据部分患者康复成功案例编写图文，每周日上午 9:30 推送。

（2）实施在线咨询：在线咨询时间为每周六上午 9:00—11:30，其余时间可留言。患者通过点击APP 中咨询人员头像下“视频咨询”或“语音咨询”按钮通话。紧急情况可拨打预留研究员电话，依据问题紧急程度研究者尽早实施对策。

（3）后台数据监测：“一般资料”模块查看患者基本资料，点击“肢体功能障碍评估”模块，根据患者实际状况评估，APP 后台“数据统计分析”结束后自动统计高风险患者信息，同时每周至少观察1 次服药、心情记录、有无高血压等记录，任一数据一周内连续3 次未正常记录者，电话询问原因及时予以临床医师、康复师、心理咨询师或临床护士辅助处理。

（4）制定“康复指导”内容上传计划：除上传肢体功能锻炼相关知识与训练视频外，参照相关指南肢体功能康复顺序，每2～3 d 依次上传床上活动→翻身训练→坐位训练→立位训练→步行训练→上下楼梯训练训练→日常生活活动能力训练康复指导文字与漫画，并设置APP 推送振动提醒。

（5）社区活动通知上传： 预先告知社区护士社区活动主题、时间、地点等，活动前5 d、1 d 上传活动通知；APP 安装时指导患者查看社区医院康复科专家简介、坐诊时间，并设置时间变动推送通知提醒。

（6）APP 使用：干预期间，患者可利用设计模块实时浏览“科普”内容、观看康复相关视频；借助APP 依据个人服药情况（药名、剂量、服药时间），设置提醒服药闹钟；学会每周录入血压等相关数据(≥2 次/周)，以便医护端监督并及时处理异常情况；需就诊预约挂号或专家信息查询，可浏览APP 模块并在线上实施完成；居家康复期间，如有任何疑问，每周六上午通过在线咨询向专业人员提问；若遇紧急情况，点击“一键呼叫”急救；院内管理小组每周APP 后台提取功能数据，根据APP 自动分析图表，评估功能锻炼效果，此期间护士长通过微信群监督责任护士执行情况；软件开发人员主要负责 APP 异常情况处理及后台维护。

智朴和尚是清初名僧，主要活动于康熙年间。 智朴身世曲折，《清人词话》写到：“释智朴，号拙庵，江苏徐州人。 明崇祯时为俾将，曾随洪承畴与清军战于松山、杏山之间，败后逃至盘山为僧四十余年。”[1]38 1642年明军败于松山，随之杏山等地也相继落入清人手中，而智朴北游盘山、卓锡青沟是康熙十年(1671年)。 二十九年的时间，智朴的经历还需要进一步解释。 目前查知两处资料可作补充，如下：

1.3 观察指标

（1）患者肢体功能评估[11]：选取中文版Fugl-Meyer(FM)运动功能评定量表(上肢部分,下肢部分和总分)评估患者干预前后肢体功能障碍情况，其中上肢功能评分范围0～66 分，下肢功能评分0～34例，总评分0～100 分，评分高低与肢体功能障碍严重度成反比。

（2）患者疾病肢体功能相关知识掌握度评估：自拟我院颅脑损伤患者肢体功能相关知识调查问卷，包含：基本知识、肢体功能障碍自我评估以及肢体功能锻炼状况3 个维度，各维度包含5 道题，每题目回答“正确”计“+1 分”，“错误”计“+0分”，总评分范围0～15 分，评分高低与相关知识掌握度成正相关。经检验信效度良好。

（3）护理满意度：科室自行制定护理满意度调查表，由专业护士指导患者从护理技巧、态度、方法、疗效4 个部分进行满意度评估。十分满意、较满意、不满意分别代表＞85 分、75～85 分、＜75 分。满意率=（十分满意例数+ 较满意例数） / 总例数×100%。

1.4 统计学处理

应用SPSS24.0 软件统计处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率比较行χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后肢体功能相关评分状况比较

观察组上肢功能评分、下肢功能评分、Fugl-Meyer 总评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预后肢体功能相关评分状况比较

2.2 两组患者干预后相关知识掌握度评分比较

观察组颅脑损伤基本知识、肢体功能障碍自我评估、肢体功能锻炼状况评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预后相关知识掌握度评分比较

2.3 两组患者干预后患者护理满意率情况比较

观察组总满意率96.36%高于对照组85.45%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预后患者护理满意率情况比较

3 讨论

相关数据显示，重型颅脑损伤占到颅脑外伤的1/5 左右，随着经济水平快速发展车辆的大量使用，颅脑外伤患者呈逐年快速上升的趋势，重度颅脑损伤患者脑组织暂时性或永久性脑功能损害，严重威胁到患者生命安全[12]。对于大多数存活下来的恢复期患者来说，均遗留不同程度的认知功能障碍、肢体功能障碍与平衡步态障碍等并发症[13-14]，是否快速恢复均与早期康复训练联系紧密。颅脑损伤后中枢神经系统功能存在一定重塑性。非药物辅助神经功能早期康复护理刺激，经肌腱、关节囊、肌肉感受器传递至脑细胞，重组并转移脑功能取，重构受损运动反射，高效促使脑细胞与受损神经元修复再生，降低关节挛缩、畸形或足下垂、肌肉萎缩等并发症状[15]。而我院颅脑损伤患者超过50%以上有肢体功能障碍，严重阻碍回归正常社会生活，同时，以往多凭借经验施以主观评估，缺乏有序、科学的临床护理流程。

随着网络技术与智能设备飞速发展，基于智能移动终端医护服务体系与互联网延伸护理一体化服务平台已成为需长期疗护疾病的护理趋势[16]。丁莉等[17]研究成立“颅脑康复”微信公众号，提升颅脑损伤患者健康宣教、答疑解惑与随访管理；高明明等[18]基于互联网远程康复治疗体系理念并个性化研发系统，实现颅脑损伤肢体训练居家康复指导。基于护士主导的肢体功能锻炼APP 管理除包含传统文字图片宣教信息，还装配功能锻炼相关视频链接，便于患者与家属随时随地学习查看，激发学习兴趣，避免形成外伤性痴呆；还设置每日提供功能，督促患者从入院至院后日常训练，规避护士工作繁忙疏忽提醒监督状况，培养患者自我肢体锻炼依从性。

本研究结果显示，观察组上肢功能评分、下肢功能评分及Fugl-Meyer 总评分明显提高，患者颅脑损伤基本知识、肢体功能障碍自我评估以及肢体功能锻炼状况也明显改善，患者护理总满意率也增高。分析原因：认知障碍是重度颅脑创伤患者常见并发症，记忆、注意和执行功能障碍是颅脑创伤后认知障碍最常见表现，不同损伤程度其表现形式和严重程度略有不同，传统护理运用口头与书面宣教告知颅脑损伤基本知识、肢体功能障碍自我评估以及肢体功能锻炼办法，受时间、地点、患者自护水平等因素限制，本文将评估工具、互联网信息化技术与健康宣教结合，医患均可依据APP 步骤提示，配合完成科学、全面评估，由护士遵医嘱下对不同部位不同级别功能障碍合理制定个体化肢体功能锻炼方案，并全程参与护理，积极调动临床主动性[19-20]；另外患者可随时经APP 在线提出问题，获取专业解答，侧面满足护理需求并完善护理程序，最终动态评估效果，积极调整护理方案。

综上所述，基于护士主导的肢体功能锻炼APP管理在颅脑损伤患者中应用效果显著，可有效改善肢体功能水平，提升患者相关知识掌握度以及护理满意度。