团体认知-行为干预在多发性骨髓瘤患者中的应用效果

罗霞娟 李燕梅 黎明惠 刘云霞 彭蓉 许慧

多发性骨髓瘤患者因骨骼疼痛、贫血、肝肾功能衰退等对生活质量造成严重不良影响 ，且大约80%的多发性骨髓瘤患者住院期间出现明显的抑郁、焦虑甚至绝望等消极情绪，严重者影响疾病的治疗及预后[1-2]。面对疾病时，因缺乏相应的认知储备表现出的惶恐、担忧是诱发血液内科疾病患者不良情绪、行为的重要原因。只有协助患者塑造全面、系统的认知体系，才能引导其正确的行为方式，提高遵医性、消除负性情绪，为病情整体康复奠定条件。认知-行为干预能够矫正患者消极的潜在意识、自动式思维以及信念紊乱，进而使患者对特定问题的认知、行为模式发生变化[3-4]。本研究探讨团体认知-行为干预在多发性骨髓瘤患者中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年11 月—2019 年11 月70 例多发性骨髓瘤患者为研究对象，纳入条件[5-6]：经病理诊断确诊为多发性骨髓瘤；年龄40～60 岁；未合并肝肾等严重原发性疾病；初发患者无血液性疾病史；住院治疗后病情相对稳定；患者或家属对本研究知情；认知能力基本正常；初中及以上文化水平，读写、理解能力正常。排除条件：合并自身免疫系统疾病；合并精神疾病或认知能力较差；病情危重或合并多器官功能衰竭。将患者按照组间基本特征匹配的原则分为对照组和观察组，每组35 例。观察组中男23 例，女12 例；年龄40～59 岁，平均47.98±4.81 岁；Durie-Salmon（DS）分期[7]：Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。对照组中男21 例，女14 例；年龄41～58 岁，平均47.41±4.60 岁； DS 分期：Ⅱ期22 例，Ⅲ期13 例。两组患者性别、年龄、DS 分期比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

对照组采用常规护理，包括给予多发性骨髓瘤疾病知识宣教；介绍治疗方案、预期效果等住院事宜；给予安慰、鼓励等常规心理干预；保证病房干净、整洁、舒适等；饮食方面多摄取高蛋白、膳食纤维、维生素食物；密切关注患者生理、心理变化。观察组患者在此基础上开展团体认知-行为干预，以同期治疗的10～15 例患者为1 个干预小组，干预时间为期3 周，每周1 次，每次1～2 h。

1.2.1 第1 周 进行“ABC 转换思维练习”，“A”即诱发事件（activating events）,B 即对事件的信念、看法等（beliefs）；C 即对事件诱发的情绪、处理结果（consequence）。各患者的问卷作答由工作人员总结不良情绪的常见诱发事件，错误的信念、看法以及处理结果，并由护士逐条更正、引导，重点关注“B”项内容，帮助患者转换错误思维。结束后要求患者记录住院1 周内开心、欣慰或感恩事件，即书写“感恩日记”，强调愉悦体验，提高患者积极心理，该过程共1～2 h。

1.2.2 第2 周 开展认知重构训练。静坐冥想：配合舒缓音乐进行静坐冥想，期间保持腹式呼吸，想象自己处于既往美好、舒适的家庭、工作环境中，纠正不良思绪；接纳与承诺疗法（ACT）：传递“正念”，即通过温暖的团队氛围相互鼓励、打气；接纳当前身体状态，不刻意向内心灌输“我是1 名多发性骨髓瘤”患者的思想；开展认知解离，通过“ABC转换思维练习”所得结果分析错误认知原因；明确目标，即身心康复，成功出院；基于罗森塔尔效应进行承诺疗法，即护士有意无意地通过表情、态度、体谅、辅导、赞许等方式，将隐含的治疗期望传递给患者，该过程共1～2 h。

1.2.3 第3 周 行为干预。开展任务指向干预，指导患者1 周内独自完成服药、配合检查、PICC 置管监测等任务，并由护士、家属监督，给予适当鼓励提升积极信念。进行运动心肺功能测试（CPET），计算患者基础心率，运动方式包括散步、健身体操、床上蹬车练习等，佩戴手腕式心率表，运动心率维持在1.5 倍基础心率为宜。根据患者身体状况并按爱好进行病房划分，例如象棋、桥牌、太极拳等，进行团体式文体活动。

1.3 观察指标

（1）生活质量：采用健康促进生活方式量表（HPLP-Ⅱ）[8]评价患者干预后生活质量，包括健康责任、自我实现、运动、人际关系、营养、应对压力6 个维度，每个维度总分50 分，分值越高相关生活方式、生活质量越高。

（2）心理状态：采用Zung 焦虑自评量表（SAS）[9]、Zung 抑郁自评量表（SDS）、抑郁（SDS）量表[10]评价，两个量表均含20 个条目，每个条目评分1～4 分，将各条目得分相加即为总粗分，总粗分乘以1.25 取整部分即为标准分，满分100 分。分值越高相应不良情绪越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.00 统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后生活质量评分比较

干预后观察组HPLP-Ⅱ量表中健康责任、自我实现、运动、人际关系、营养、应对压力评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预后生活质量评分比较（分）

2.2 两组患者干预后SAS，SDS 评分比较

干预后观察组患者SAS，SDS 评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预后SAS，SDS 评分比较（分）

3 讨论

多发性骨髓瘤患者临床症状多样，患者病情变化快、心理状态复杂，临床护理有一定的难度。以认知-行为干预为主题的团队式护理干预有望通过纠正其错误认知，改善不良心理、生理行为，最终提升生活质量，降低不良情绪[11]。本研究结果显示，干预后观察组HPLP-Ⅱ量表中健康责任、自我实现、运动、人际关系、营养、应对压力评分均显著高于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05），说明团体认知-行为干预有助于提升多发性骨髓瘤患者的生活质量，住院期间采取健康生活方式。例如团队式干预相较于一对一干预更能够改善患者的人际关系[12]；进行自我积极对话能缓解患者的应对压力、完成自我实现；通过记录“感恩日记”能够使患者主观幸福感得到明显提升，记录相关事件能够强调愉悦体验，提高患者积极心理[13]。

不良情绪是血液内科住院患者遵医性的重要影响因素，伴随焦虑、抑郁等不良情绪的患者化疗效果不及具备积极思维者。因此在认知-行为干预中，重点关注患者不良认知的纠正方面。“ABC 转换思维练习” 是基于美国心理学家埃利斯创建的情绪ABC 理论的情绪疗法，认为诱发事件（A）造成的对事件诱发的错误情绪、处理结果（C）是由对事件的信念、看法（B）间接引起，因此针对不良情绪的纠正可针对A、B、C 进行针对性疏导，重点切断B 与A、C 的联系[14]。本研究结果显示，干预后观察组SAS 评分、SDS 评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示“ABC转换思维练习”能够有效改善患者的焦虑、抑郁情绪。同时行为干预中，通过任务指向干预能够让患者自主参与到日常护理及治疗中来，并通过护士、家属的适当鼓励提升积极信念[15]。认知重构训练中的ACT 经验性进行正念、接纳、认知解离、明确价值和承诺行动等灵活多样的心理干预技术，帮助患者增强心理灵活性，就诊错误认知，以便获得更有价值、意义的生活。行为干预中，任务指向干预能够在提升患者生活自理能力的同时增强自我价值；CPET 计算患者基础心率，且以1.5 倍基础心率的室内运动也能舒缓情绪，提高抵抗力与免疫功能；团体式问题活动能够帮助患者缓解化疗期间的不良情绪，病友间的交流更有助于提高社会支持水平。

综上所述，团体认知-行为干预能显著改善多发性骨髓瘤患者焦虑、抑郁等不良情绪，改变生活方式，提升生活质量。