跨理论模型结合动机性访谈对终末期肾病行腹膜透析患者肾功能的影响

何彦芳 马晓桃 刘蓉 包涵 张紫英 蒋建平*

终末期肾病(ESRD)是慢性肾病所致肾脏结构或肾功能异常持续3 个月或更长时间，发生的不可逆肾脏衰竭的终末阶段[1]。随着我国社会老龄化不断加剧，ESRD 的发病率呈逐年上升趋势[2]。维持性腹膜透析（MPD）是目前ESRD 的主要治疗方法，通过对机体持续且缓慢脱水，以自身黏膜为透析膜，有效清除患者肾素和血管紧张素中的大分子物质，对血流动力影响较小，临床应用较广[3-4]。跨理论模型通过对各理论知识的综合汇总，显著改善临床症状。动机性访谈是通过有目的性心理访谈以及动机性心理治疗，提升治疗效果[5]。通过跨理论模型结合动机性访谈研究其对ESRD 行腹膜透析患者状况、肾功能的影响，为临床治疗和护理工作提供新思路，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2015年8月—2018年2月治疗的120 例ESRD 行腹膜透析患者为研究对象。按照组间均衡可比的原则分为观察组和对照组，两组性别、年龄、BMI、血清肌酐水平、肾小球滤过率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入条件：符合ESRD 诊断标准[6]；血肾小球滤过率均小于15 mL/min；血清肌酸酐大于177μmol/L；意识清晰，交流正常。排除条件：心、肝、肾功能严重不全者；存在交流障碍者；接受任何激素类治疗者；血常规异常者；不配合本研究治疗方案者。患者均签署知情同意书，并获得医院伦理学术委员会论证通过。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，即饮食指导、健康宣教、指出不良行为、心理护理、用药指导等干预。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予跨理论模型结合动机性访谈干预，具体如下：①跨理论模型。首先成立由护士长为组长，副主任护师为副组长，以高年资护理人员作为跨理论模型护理干预小组组长，对疾病的前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行为阶段以及维持阶段进行干预。②前意识阶段。一般认为，ESRD 肾小球滤过率下降到5mL/min 即可确诊[1]，但其早期症状不明显，随着患者肾功能的进一步下降，机体大量毒素的蓄积，出现恶心呕吐、纳差以及水肿等临床症状[2]。治疗前，对以往治疗依从性不佳患者在未来1 年中可能会出现的不良费用、生理以及时间成本进行介绍，鼓励患者宣泄心中的疑惑以及想法，邀请依从性较好的患者及时传授经验，提升治疗依从性；教会患者识别日常中得的不良营养状况。合理膳食，降低患者营养不良风险。③意识阶段。对半年中有行为改变的患者，及时对其开展再次评估，介绍什么是良好的行为规范；采取微信、QQ，介绍良好生活方式对疾病进展的影响；根据疾病进展，及时选取对于肾脏负荷较低的食品，嘱患者低盐、低脂、低磷、优质蛋白饮食，避免进食含钾高的食物，比如香蕉，桔子，红枣，木耳，香菇等。④准备阶段。与患者签署执行医嘱协议书，建立书面协议；定期组织健康教育活动，对治疗中可能出现的不良反应、不耐受性及时进行干预，介绍长期服药的重要性。⑤行动阶段。在确认行为方式已经发生改变后，及时对行为改变可能造成的行为退化或者终止，运用跨理论模型中的帮助关系、反条件作用及时进行干预，对可能出现的问题及时予以纠正及指导，对出现的问题，查找原因，总结经验教训。⑥维持阶段。对已经形成的良好生活方式，及时进行强化管理，肯定其进步；⑦动机性访谈。包括医院活动、家庭方式以及自我管理。治疗过程中，制定行为改变目标，每次腹膜透析中进行30～40 min 的一对一健康教育，了解其生活习惯、饮食情况。家庭访视主要包括电话随访、面访以及微信视频访视，提升患者的自我行为管理能力。

1.3 观察指标

1.3.1 肾功能 分别对两组患者治疗前后的血样进行检测，比较两组患者血肌酐、血尿酸、血尿素氮以及微量蛋白尿。

1.3.2 治疗依从性 使用TASHP 量表[7]进行患者依从性评估。TASHP 量表主要通过对遵医服务、不良服药行为、日常生活管理行为、烟酒嗜好以及治疗依从性进行综合分析。TASHP量表总分25～225分，95 分以上为依从性较好。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0 进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用卡方检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后肾功能比较

治疗4 周后，观察组血肌酐、血尿酸、血尿素氮以及微量蛋白尿水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后肾功能比较

2.2 两组患者治疗后依从性比较

治疗4 周后，观察组患者依从性各项得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗依从性比较（分）

3 讨论

导致ESRD 发生的因素主要包括糖尿病肾病（43.2%）、高血压肾损害、肾小球肾炎、多囊肾等，患者往往表现为恶心、呕吐、心衰、气短、烦躁、抑郁等神经系统症状。实验室检查：血肌酐升高、血色素降低、血红蛋白降低、电解质紊乱、钙磷紊乱及甲状旁腺激素（PTH）升高等，由于全身性指标的改变，炎性反应较大，全身累及多器官[8-9]。腹膜透析作为首选治疗方案，有效清除血液中的炎性因子以及有毒物质，纠正电解质紊乱状况，降低全身毛细血管内皮细胞损伤。ESRD 患者应用腹膜透析，可大幅改善中、大生物分子滤过情况，不可避免地造成容量超负荷，引发一系列并发症[10]。基于跨理论模型的护理干预模式，对不良行为方式给予持续的纠正、干预，强化患者的正确行为意识，最终使其养成良好的治疗依从性与行为习惯。动机式访谈使患者有针对性的加入到治疗以及行为改变的过程中，在交流沟通中及时发现患者的错误认知与行为，抓住了环节管理，最终提高治疗效果。

血清钙、磷及甲状旁腺素（iPTH）水平是目前反映透析患者的核心指标。除药物治疗、保证透析充分性外，加强对患者的饮食管理和健康宣教非常重要。心血管疾病是ESRD 患者首要死亡原因，而贫血是发生心血管事件的独立危险因素，纠正Hb 水平至理想范围至关重要。以Hb ≥100g/L 为MPD 患者Hb 达标标准，本组患者达标情况不容乐观。分析原因可能与红细胞生成刺激剂和铁剂的规范使用、Hb 监测规律有关[11]。护理人员反复进行营养健康教育，使患者逐步养成良好的膳食行为、严格遵医嘱口服铁剂和皮下注射重组人促红细胞生成素，每月Hb 监测1 次，通过对其多次访谈干预，加强患者及其家属对危险因素的认知，提升治疗依存性。结果显示，观察组血肌酐、血尿酸、血尿素氮以及微量蛋白尿水平明显低于对照组（P＜0.05）。

高血压亦是该病患者常见的并发症，降低血压可使透析患者心血管事件发生率和死亡率降低。MPD 患者高血压的发生机制极为复杂，临床治疗时应在充分透析、合理制定干预体重的基础上，强调联合应用降压药物以控制血压[12]。单纯对患者开展跨理论模型护理，患者对于血压治疗的目的性不强，行为改善意识以及行为改善的实际开展情况均得到较好的体现，但是心理动机以及负面认识改善情况不佳，对于治疗效果以及治疗中可能出现的风险规避情况较差，而动机式访谈干预，则更注重于目的性，在治疗中进一步强化治疗目的性，对于改善患者行为模式、提高生活质量具有重要意义。结果显示，观察组依从性各项得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在腹膜透析治疗中，通过对患者采取跨理论模型结合动机性访谈，其营养状况显著改善，肾功能显著恢复，依从性提升，对于治疗具有积极的影响。