开放无张力疝修补与腹腔镜疝修补治疗成人原发性腹股沟疝的临床效果比较

朱义生 彭传林 李 丹

安徽省宿州市第一人民医院普外二科，安徽宿州 235000

腹股沟疝是指发生在由腹股沟韧带以上、腹直肌外侧缘和髂前上棘至腹直肌外缘一条水平之间的区域的腹外疝，是腹腔内的组织或器官离开正常位置进入另一部位而形成。疝的分类较多，根据疝内环口出现的解剖部位不同分类，分为腹股沟直疝、腹股沟斜疝等。腹股沟疝为普通外科最为常见的疾病之一。临床上所有的成年人腹股沟疝经非手术方法均不能治愈，要想治愈唯有外科手术。目前常用方法有腹腔镜疝修补术、开放无张力疝修补术两种术式，有研究报道两种术式治疗成人腹股沟疝无绝对优劣势，各有优缺点[1]，为了让基层医生能更加个体化选择手术方式，本研究拟探究比较两种术式的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用等指标，探讨两种术式优缺点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月～2018年12月宿州市第一人民医院收治的64 例原发性腹沟股疝患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为A 组（34 例）和B 组（30 例）。A 组行开放小切口无张力疝修补术（Lichtenstein 术），B 组行腹腔镜疝修补术（TAPP术）。A 组中，男28 例，女6 例；年龄21～68 岁，平均（51.6±4.2）岁；直疝8 例，斜疝26 例。B 组中，男25 例，女5 例；年龄21～65 岁，平均（51.2±3.8）岁；直疝6 例，斜疝24 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均符合《成人腹股沟疝诊疗指南（2018年版）》的诊断标准[2]；②能够耐受手术治疗者；③患者均获得完善的随访资料。排除标准:①绞窄性疝或嵌顿疝者；②存在心肺功能障碍者；③凝血功能障碍者或血液系统疾病者；④精神系统疾病者；⑤严重脏器功能障。本研究经宿州市第一人民医院医学伦理委员审核批准。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜疝修补术 全麻下经腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP 术）[3]：患者取仰卧头低足高位，常规消毒铺巾，脐部做1.2 cm 的弧形切口，建立人工气腹，进套管及腹腔镜。镜下观察内脏是否存在腹膜黏连，明确是直疝还是斜，对侧是否存在疝，沿内环口上方2 cm 横行切开腹膜分离腹膜前间隙，游离疝囊，显露输精管、精索血管，放置巴德3D 聚丙烯补片10 cm×15 cm，缝合腹膜关闭腹膜切口，取出操作器械，缝合切口。

1.2.2 Lichtenstein 术 连续硬膜，患者取平卧位，常规消毒铺巾，在腹股沟疝发生一侧腹股沟韧带中点上方2 cm 与同侧至耻骨结节处连线上做切口长约4 cm，依次按层切开、游离精索、显露疝囊、高位结扎疝囊，选用江苏三联星海公司5 cm×10 cm聚丙烯平片补片修剪后置于精索后方，铺平缝合固定补片[2]。

1.3 观察指标及评价标准

①两组患者的术中出血量、手术时间、肛门排气时间、住院天数、住院费用。②术后切口感染、复发（出院后随访12 个月）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后手术相关情况的比较

A 组手术时间短于B 组，术中出血量多于B 组，肛门排气时间短于B 组，住院时间长于B 组，住院费用少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术中、术后相关情况的比较（±s）

表1 两组患者术中、术后相关情况的比较（±s）

组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）肛门排气时间（h）住院天数（d）住院费用（元）A 组B 组34 30 t 值P 值57.58±8.45 98.45±9.62 21.376＜0.05 15.61±4.49 10.41±3.50 8.473＜0.05 14.47±2.36 21.67±2.12 16.261＜0.05 5.70±0.25 4.20±0.27 7.624＜0.05 4926.68±709.24 8974.54±1020.42 23.625＜0.05

2.2 两组患者并发症发生情况

两组患者均无切口感染，两组术后12 个月随访两组均未出现复发。

3 讨论

腹股沟疝是普通外科临床上常见病的一种，其临床表现多样，根据患者年龄、疝的大小及类型不同，治疗方法也不同，然而最有效治疗方法仍是手术治疗。成人原发性腹股沟疝手治疗方法有多种，手术方法的选择需结合患者病情、经济状况以及术者经验等因素选择最佳术式，推行个性化治疗方案以获得最优修补效果。腹股沟疝最见的手术修补方法开放手术和腹腔镜手术两大类[2]：开放手术包括①组织间的张力缝合修补即传统的疝修补术；②开放无张力疝修补术。后者腹腔镜疝修补术包括①全腹膜外修补术（TEP），不进入腹膜腔，修补材料放置于腹膜前间隙内；②TAPP术，进入腹腔，修补材料放置于腹膜前间隙，缝合关闭腹膜。传统疝修补术是将不同组织结构和解剖层次强行拉拢缝合，局部张力较大，不容易愈合，易复发，目前基本已被淘汰。开放无张力疝修补术是应用人工合成材料对腹股沟管后壁进行修补，该术式无张力、操作简单易于掌握，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低及手术适应证范围广泛等优点。但切口相对较大，术后易发生愈合不良等并发症。随外科微创技术的发展，腹腔镜下实施疝修复术逐渐成普及，该术式的优势在如下几方面有所体现：①手术操作者可在腹腔镜微观直视下进行各项操作，有效地避免了对周围神经、血管造成的损伤，减少术后疼痛、感觉异常[4]；②可在不破坏腹股沟区原有组织结构的情况下能够更加精确的将网片放置在特定的位置上，完成全耻骨肌孔面积上的无张力化修补，术后可获得最大化的抗腹压力，复发率更低[5]；③具备切口小、术中出血量低、疼痛轻微、手术后下床活动早，有助于胃肠功能的恢复和进食，术后身体各项机能恢复迅速及并发症总发生率低等优势[6]；④手术修补范围可以覆盖整个耻骨肌孔，避免术后耻骨肌孔处其他类型疝发生[7]；⑤切口小能满足患者美容要求[8]。

本研究结果与有关研究报道[9-11]一致，A 组术中出血量多于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示腹腔镜下疝修补术较开放式疝修补术具有失血量少，创伤小，恢复时间短的优势。本研究结果显示，A 组手术时间短于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示主要原因是腹腔镜疝修补手术存在学习曲线长[12-16]，随着手术例数的增加，操作技术的娴熟，手术时间将会明显降低。沈雄飞等[12]报道手术例数50 例以上手术时间达到稳定状态，王钢普等[16]报道手术例数超过40 例以上手术时间达到稳定状态。而王海江等[14]报道腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术学习曲线主任医师为15 例左右，副主任医师为20 例左右，高年资主治医师为25 例左右，到达稳定手术时间水平。故腹腔镜疝修补术对手术医生的腔镜技术水平要求比较高。本研究结果显示，A 组住院费用少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示TAPP 手术住院费用较高，住院费用高主要原因有以下两点：其一，腹腔镜下所用是补片材料价格相对平片较高；其二，腹腔镜疝修补需要全麻，而全麻费用较硬膜外麻醉或局麻费用明显要高。两组术后并发症切口感染及术后12 个月随访复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与病例数较少及术后随访时间较短有关系。

综上所述，两种手术方式均为安全、有效良好手术方式[1]，治疗成人腹沟股疝均可取得较好治疗效果。但患者在享受腹腔镜微创技术优势的同时需要承受较高的就医成本，在医患关系紧张现状下，为患者选择合适的手术方式，需要根据患者病情、手术者的经验及患者经济等多种因素，真正做到个体化治疗[17]，在取得最满意治疗效果同时，又能改善医患关系。