膝关节滑膜骨软骨瘤病超声检查1例并文献回顾

李建华,魏皓楠

（1乐亭县中医医院超声科 河北 唐山 063600）

（2新乡医学院基础医学院临床医学22班 河南 新乡 450000）

滑膜骨软骨瘤病是一种慢性发病的良性关节病，又称滑膜性软骨化生，多为受累关节囊内增生、增殖的滑膜绒毛化生形成的软骨或者骨软骨结构的悬垂体与游离体。好发于成年人，以40岁左右更为多见，任何大关节均可发生，而以膝关节多见[1]。笔者于2020年1月检查1例膝关节滑膜骨软骨瘤病，回顾文献并结合本例患者的临床资料进行分析研究，探讨滑膜骨软骨瘤病的有效影像检查方法，以及分析该病的病理、治疗与预后。

1 临床资料

患者，女，64岁，主因发现右髌上外侧肿物3年，近半年肿物增大明显，为求手术治疗入院。患者3年前偶然发现右髌上外侧肿物2个，无特殊不适感。近半年来肿物增大比较明显，伴右膝关节僵硬、肿胀、活动受限，天气变化症状无明显加重。无下肢局部皮肤瘙痒、脱屑，无色素沉着、溃疡。体格检查：右侧膝关节增粗，髌上外侧可及一肿物，质硬，表面光滑，大小约4cmx4cm，边界清楚，活动度大，无明显压痛，局部肤色如常，膝关节活动时弹响。膝关节CT显示：右侧膝关节间隙变窄，股骨内外上髁、内外侧髁及胫骨内外侧髁边缘、髌股关节面见骨赘形成，胫骨平台可见小圆形低密度影，边缘硬化，胫骨髁间隆起变尖、硬化。右侧髌上囊及关节囊内见条带状低密度影。右膝关节间隙内见多发大小不等环形、结节状致密度影，大者中心密度较低。CT诊断意见：右膝关节退行性骨关节病。右膝关节少量积液。右膝关节多发致密度影,滑膜骨软骨瘤病？不除外其他。超声所见：右侧髌上囊内可见不规则液性暗区，局部滑膜增厚，回声不均（图1），并可见结节样偏强回声突起，关节周围可见多处团块状、带状偏强回声，后方伴声影。超声提示：右侧髌上囊积液并滑膜增厚。右侧膝关节周围偏强回声，滑膜骨软骨瘤病？后未予治疗自行出院，于外院手术后病理证实：右膝关节滑膜骨软骨瘤病。

图1 超声检查显示右膝关节积液,滑膜增厚及游离体。

2 讨论

滑膜骨软骨瘤病多见于大关节滑膜，而滑囊及跟鞘因其内衬滑膜组织亦可发生[2]。国内于1952年由李澍声首次报道。2015—2020年国内文献报道约672例，男多于女，男411例，女261例。无明显南北地域分布差异，山东省报道最多，共255例。该病以发生于膝关节最为多见，所占百分比接近80%。672例滑膜骨软骨瘤病各关节发生例数及所占百分比情况见表1。

表1 滑膜骨软骨瘤病各关节发生例数及所占百分比情况

病因病理：目前发病原因尚不清楚。Milgram认为游离体或源于原发性滑膜增生，或继发于外伤、感染等。并将该病分为可识别的3个阶段：无游离体的软骨化生期；有游离体、有软骨化生的过渡期；有游离体、无软骨化生的静止期[3]。

临床主要表现：早期大多无明显不适症状，随病情发展逐渐出现不同程度的关节疼痛及关节肿胀，部分患者伴有关节僵硬及活动受限，或出现关节弹响、交锁等。体格检查：关节周围可扪及活动性硬块，境界清晰，表面光滑，局部可有压痛。

影像学检查：特征性表现为关节周围或间隙间见数量、形状或大小多样的游离体[4]。关节面一般无明显改变，后期可伴发关节退行性病变或畸形。X线检查和C T扫描典型病变表现为关节囊内见大小不一的钙化或者骨化结节，可孤立，也可相互融合呈团块状，结节密度可均匀，或周围密度高，中心低[5]，似年轮状或同心圆样[6]。MRI能够敏感发现关节囊内积液和增厚的滑膜，对周围软组织以及钙化和骨化程度不同的结节均能清晰显示。滑膜骨软骨瘤病MRI表现一般分为以下三种：①呈长T1、短T2信号的钙化或骨化性质的游离体；②呈等T1，稍长T2信号的伴表面结节状突起的增厚滑膜；③呈短T1，长T2信号的软骨性质的游离体[7]。超声检查：关节腔积液，增厚的滑膜内伴有结节样、团块样突起，或伴见强回声斑。关节囊内及关节周围强回声及等回声结节[8]。潘旭红[9]等认为X线平片是诊断该病最常用的影像检查手段，具有明显的优势，但是也有局限性：①不能准确显示病变范围及结节数目，指导临床手术价值有限；②容易漏诊部位隐匿的小结节和无钙化及钙化程度低的软骨结节；③对于早期无游离体的滑膜反应阶段也不易诊断。超声能显示钙化和骨化度不高的结节，但是对于关节间隙间结节显示困难。因此建议X线平片和超声联合应用以提高显示率，对于临床合理治疗方案的制定更有指导意义。陈虎[10]等认为CT平扫可弥补X线的不足，MRI检查对本病病变早期的诊断具有较高价值。笔者认为CT空间分辨率高，图像清晰，无重叠，对关节腔积液和肿胀软组织的显示比X线平片具有明显的优势，但是对钙化和骨化程度低的结节显示仍欠佳，MRI虽能清晰显示病变，但价格较昂贵，因此CT扫描联合超声检查能清晰显示滑膜骨软骨瘤病各个阶段的滑膜、游离体及关节病变情况，减少漏诊率及误诊率，并有助于指导临床。

鉴别诊断：①滑膜血管瘤：于关节囊内见混杂的高回声和低回声组织，并可见可压缩的管状结构[11]；②色素沉着绒毛结节性滑膜炎：滑膜增生，呈结节状、团块状低回声，可见骨侵蚀，呈小囊样骨缺损改变，结节内含铁血黄素。一般无钙化及游离体；③剥脱性骨软骨炎：有外伤史，好发于年轻男性，游离体多单发，可有局部明显的骨坏死或骨缺损影像；④退行性骨关节病：多见于中老年人负重及活动量多的关节，可见关节间隙改变，骨赘形成以及关节面软骨变化，关节内无游离体；⑤神经性骨关节病：关节不稳固，关节肿胀程度与患者疼痛及关节功能受限表现不一致[12]；⑥滑膜结核：多见于儿童及青少年，病变发展缓慢，以炎性渗出为主要表现，所以关节肿胀和关节积液明显，膝眼饱满，常伴有全身症状，关节持重面常先发生骨破坏。

手术及病理表现：术中关节腔内均可见黄色液体。滑膜呈暗红色，充血、增厚程度不一。关节囊内可见形态、数目不同，大小各异的游离体。呈白色或者透明状，表面有光泽，部分游离体表面满布数个结节状光滑突起，部分有蒂连于关节滑膜。或如骨样质地偏硬，或为软骨样质韧结节。术后病理镜下见：活跃的软骨细胞及乳头状增生的滑膜组织，可伴有部分钙化[13-14]。

治疗及预后：谢维[15]等提出滑膜骨软骨瘤病的治疗方法仍以手术摘除游离体为主，但是术后有一定的复发率。目前学者对该病的最佳治疗时机和治疗方法的选取存在很大争议。因此他们认为以关节镜或手术切开摘除关节内游离体，达到清理关节腔的目的，从而防止病变进一步损伤关节软骨。再根据术中滑膜的具体情况来确定是否对滑膜进行部分或全部切除。本病预后良好，但仍有大约5%的病例会发生恶变[16]。

滑膜骨软骨瘤病临床少见且症状不典型，早期容易漏诊和误诊，虽为良性病变，但后期可以严重损害受影响的关节，最终导致骨关节炎甚至关节畸形。因此应用CT扫描联合超声检查指导临床早期正确诊断，早期合理治疗，对于缓解症状和防止关节进一步损伤具有重要意义。