球扩式覆膜支架在外周动脉硬化闭塞性病变治疗中的应用：4例报告

郭连瑞， 郭建明， 李 杨， 李立强， 邢月浩， 管清华， 佟 铸， 崔世军，谷涌泉， 张 建， 汪忠镐

作者单位：100053北京 首都医科大学宣武医院血管外科、首都医科大学血管外科研究所

在外周动脉硬化闭塞性病变的治疗中自膨式裸支架已成为必不可少的治疗手段，而自膨式覆膜支架在股腘和主髂动脉病变的使用也获得了较好的效果。然而在某些特殊解剖部位的病变，由于临近动脉分叉和重要的分支血管，常需要支架的精准定位，同时还需要避免血管破裂，球扩式覆膜支架的应用展示其独特优势。本文探讨其在外周动脉硬化闭塞性病变治疗中的初步应用体会。

1 临床资料

病例1，男，51岁，主因“左侧下肢间歇性跛行9个月”于2020年7月28日门诊以“左侧髂总动脉闭塞”收入我科。患者9个月前开始连续步行后左侧大腿疼痛，目前跛行距离100米。下肢CTA显示左侧髂总动脉及髂内动脉闭塞。既往有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死史。入院查体：左侧股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉未触及明显搏动。术前ABI左0.20、右侧0.76。2020年7月30日局麻下行左侧髂总动脉覆膜支架植入术（图1），术中导丝开通后，常规球囊（直径5 mm、6 atm）预扩张时患者疼痛反应剧烈，考虑病变开通时部分为内膜下开通，为避免进一步扩张带来的动脉破裂出血风险，同时保证髂总动脉起始部的精确定位，选择在8 F长鞘引导下，经0.035英寸加硬导丝，于病变部位放置6 mm×37mm球扩式覆膜支架（Bard，Lifestream）。术后给予抗血小板及降脂药物治疗。术后左侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动可触及，ABI左0.82、右0.93。

图1 病例1髂总动脉、髂外动脉闭塞开通前后

病例2，女，54岁，因“间歇头晕伴左侧上肢无力5个月”于2020年7月28日门诊以“左锁骨下动脉闭塞”收入我科。患者5个月前开始无明显诱因间断出现头晕，持续1 min左右后可缓解，不伴黑矇，与体位变化和活动无明显相关。颅脑CT检查未见脑梗死，颈动脉超声显示左侧锁骨下动脉闭塞，左侧锁骨下动脉盗血（完全型）。查体：左侧桡动脉及肱动脉未触及明显搏动，右侧桡动脉及肱动脉搏动可触及，左上肢血压113/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右侧上肢血压153/69 mmHg。2020年7月30日局麻下行锁骨下动脉覆膜支架植入术（图2），术中因闭塞病变质地坚硬，股动脉入路顺行开通不成功，遂自左侧肱动脉入路逆行开通，最终导丝形成贯穿。考虑闭塞段开通存在夹层，为避免扩张导致的破裂风险，并在保证支架充分覆盖病变的同时又不会影响椎动脉血流，选择了6 mm×37 mm球扩式覆膜支架（Bard，Lifestream）。术后给予抗血小板药物治疗，术后左侧桡动脉搏动可触及，双上肢血压125/61 mmHg，右侧138/67 mmHg。

病例3，男，58岁，主因“双下肢间歇性跛行2年”于2020年7月30日门诊以“右髂动脉闭塞”收入我科。患者2年前开始无明显诱因出现连续步行后右侧大腿酸胀疼痛，就诊时跛行距离70 m。患者既往高血压、糖尿病、冠心病、冠脉支架植入术后史。入院查体：右侧股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动未触及。于2020-08-06局麻下行“双侧髂动脉支架植入术”（图3），术中双侧股动脉逆行穿刺，置入8 F鞘，造影证实右侧髂总动脉自起始段闭塞，为保证充分覆盖病变，决定施行Kissing支架对吻放置。该例患者髂动脉闭塞病变长，考虑存在部分血栓成分，为避免术中闭塞病变斑块物质脱落，导致远端肢体缺血，决定选择覆膜支架。造影可见该患者最下腰动脉直径粗，为保证其供血，对支架精准定位要求高，因此选择球扩覆膜支架。分别选择8 mm×58 mm（右侧）和8 mm×37 mm（左侧）覆膜球扩支架（Bard，Lifestream）进行对吻释放。术后双侧股动脉、腘动脉、足背动脉可触及搏动。术后给予抗血小板及降脂药物治疗。

图2 左锁骨下动脉闭塞病变，球扩式覆膜支架植入前后

图3 右髂总动脉髂外动脉闭塞双侧支架开通前后

病例4，女，63岁，因“体检发现右锁骨下动脉狭窄10年，活动后间歇头晕1年”2020年8月4日门诊以“迷走右锁骨下动脉重度狭窄”收入我科。患者10年前体检发现右锁骨下动脉狭窄，当时无明显症状，1年前开始于活动后出现头晕，休息数分钟后自行缓解。头颈CTA检查发现右侧迷走锁骨下动脉，右锁骨下动脉起始部重度狭窄。患者既往有高血压、糖尿病、双侧肾萎缩史，30年前行异体肾移植。查体：右侧桡动脉及肱动脉未触及明显搏动，左侧桡动脉及肱动脉可触及搏动，双上肢血压左侧150/70 mmHg，右侧120/70 mmHg。2020年8月12日在局麻下行“右锁骨下动脉支架植入术”（图4），术中经肱动脉入路与主动脉形成导丝贯穿，造影见右锁骨下动脉起始于左锁骨下动脉以远主动脉后壁，起始部重度狭窄，且存在明显狭窄后扩张，扩张区域动脉直径约12 mm。为保证精准定位，同时支架能理想的贴附于扩张区域锁骨下动脉内壁，选择了10 mm×37 mm覆膜球扩支架（Bard，Lifestream），支架释放后选择直径为12 mm球囊对位于扩张区域的覆膜支架段进行后扩张，扩张后造影见支架形态位置理想，支架远端能够顺应狭窄后扩张处病变的直径变化，保证了支架的完全贴壁，避免了空腔效应。术后右侧桡动脉、肱动脉可触及搏动，左上肢血压138/69 mmHg，右上肢血压137/66 mmHg。患者术后头晕明显好转。

图4 右锁骨下动脉支架植入前后

2 讨论

金属裸支架是目前治疗外周动脉闭塞病变最常使用的医疗器材。然而，由于相应带来的的支架内再狭窄，往往会影响术后的远期通畅率，成为制约金属裸体支架使用的主要因素［1-4］。自膨式覆膜支架的应用正是解决支架再狭窄的一种尝试。因为支架的覆膜可以阻隔血栓或易碎斑块，并阻止平滑肌细胞经支架网孔向管腔内的增生，从而可以降低远端栓塞和支架内再狭窄的风险。McQuade等［4］对自膨式覆膜支架和人工血管旁路移植治疗股浅动脉闭塞进行了随机前瞻性研究，2组4年一期通畅率（P=0.807）和二期通畅率（P=0.891）差异无统计学意义，初步证实了自膨式覆膜支架在股腘动脉病变中可达旁路移植相同的治疗效果。但是在临床实践中发现，自膨式覆膜支架存在一定的局限性，首先是定位和显影都不够精准，在动脉分叉区域以及弓上或内脏区的原位开窗放置时难以准确定位，此外既往覆膜存在支架长度选择局限性大，难以充分后扩张等问题，有时甚至需要覆膜支架联合内撑球扩裸支架，增加了患者经济负担。球扩式覆膜支架的应用，可以很好的解决上述自膨式覆膜支架不能解决的问题［5-6］。最新发表的多中心前瞻性BOLSTER研究结果，初步说明了对于髂股闭塞性病变，球扩覆膜支架可以取得较为理想的治疗效果［6］。该研究纳17个中心、总计入组155例患者，术后9个月，免于靶病变血运重建的比例为96.1%，至少达到一个卢瑟福分级的临床改善比例为90.5%。

本组4例患者的病变均为动脉硬化闭塞性病变，皆为长段闭塞性病变，钙化程度较重，对支架的支撑力要求高，且均处于病变分叉或接近重要分支区域，对于支架定位的精准程度要求高。Lifestream支架可以在在扩张过程中，尤其是充分后扩的情况下，短缩幅度非常小，平均短缩率仅为3.8%，便于精确放置，同时保证病变的充分覆盖。此外，上述左锁骨下动脉和髂动脉都属于人体内较大直径的血管，支架释放后是否能达到足够的理想管径并很好地保持足够的支撑力，是能否可以取得令人满意的中远期治疗效果的关键。Lifestream球扩覆膜支架的优势还体现在能够充分后扩，5 mm×8 mm直径的支架可后扩至直径10 mm，9～12 mm直径可后扩至12 mm，尤其对于开口处病变的直径变化，可以保证支架的贴壁，避免空腔效应造成继发血栓和再狭窄。球扩覆膜支架在上述四例患者治疗中的成功应用，初步证实了该支架应用于髂动脉和锁骨下动脉闭塞病变的治疗是安全、可行的，但尚需更多后继病例和远期效果的随访观察以验证。