急性心肌梗死急诊PCI术后护理风险预警模型的构建与应用

王 静， 周云英

经皮介入治疗（PCI）能有效开通狭窄的动脉，恢复冠脉循环，挽救心肌缺血环死，已被公认是治疗急性心肌梗死（acete myocardial infarction，AMI）的首选方案［1］。一项前瞻性研究结果显示1 566例AMI患者在出院后12个月仅44.1%患者恢复工作，多数患者存在术后运动耐量下降及焦虑抑郁等精神问题，给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力丧失。急诊PCI术虽然能解决冠状动脉的狭窄，却不能阻止冠状动脉粥样硬化的病理进程，也不能完全解除心血管事件的危险因素。临床上仍有10%患者因主要心脏不良事件而死亡，也会出现冠状动脉再狭窄的可能［2］。所以迫切需要通过急诊PCI术后护理风险的预判，准确的病情观察做好风险事件防范，提高治疗效果，促进患者心脏康复，减少心血管不良事件发生。因此，科学规范的急诊PCI术后风险预警模型的制订直接影响AMI患者的生存质量和健康结局。2018年1月至2020年2月我科通过AMI患者行急诊PCI术后护理风险预警模型的构建与临床应用后取得较好的效果，现将护理体会报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

选择2018年1月至2020年2月确诊为AMI行急诊PCI术的80例患者，入选标准：①符合中华医学会心血管分会《AMI诊断治疗指南》诊断标准；②患者符合急诊冠状动脉介入治疗进行血运重建；③术后接受抗凝、抗栓等治疗；④患者留有动、静脉置管或胃管、尿管、临时起搏电极导管等。排除标准：①合并严重的肝、肾、凝血功能异常；②精神障碍无法语言沟通的患者。采用便利抽样方法随机分为对照组（40例）和观察组（40例），两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。对照组患者PCI术后常规进行心电监护、血流动力学监测等病情观察，备好急救设备与药品及健康教育的模式进行护理事件风险防范。观察组对AMI患者急诊PCI后就猝死发生、出血倾向、深静脉血栓形成、非计划性拔管四类护理风险事件进行危险度量化评分，再针对每种类型的高、中、低危的风险分层实施相对应干预措施及匹配专科的护理内涵。最后比较两组患者的护理风险事件发生率、患者平均住院天数、护理满意度变化。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 成立护理风险预警小组 通过省内、外20名专家两轮德尔菲专家涵询最终形成识别AMI患者急诊PCI术后护理风险事件为：猝死发生、出血危险、深静脉血栓形成、院内非计划性拔管四种类别。制定每种类型的危险度量化评分表每日评估，再依据高、中、低危的护理风险等级给予相应的预防策略，依据患者的病情变化匹配专科护理内涵。

1.2.2 干预前准备 全科护理人员参与AMI患者急诊PCI术后护理风险事件危险分层的识别，并接受系统规范化的培训，能正确按照评分标准评估患者的分值，并进行累加计算成对应的危险等级。选择护士长、资深主管护师、专科护士各1名加上CCU医师组成风险质控小组，确保风险干预措施的有效落实。医护与护护之间均运用SBAR标准化沟通模式进行病情汇报、交班及转运时的交接，这种模式也为护士与患者直接有效沟通提供理论框架。

1.2.2.1 猝死发生干预措施：全球急性冠状动脉事件注册（GlobalRegistryofAcute Coronary Events GRACE）评分能够准确地评估AMI患者早期病情危险程度，对其在监护室住院期间全因死亡风险有很好的预测价值，对患者的个体化治疗有重要的指导意义［3］。AMI患者不同范围的血管病变在冠脉血运重建后极易发生不同类型的再灌注心律失常，有猝死的风险［4］。临床上需提高护士对病情观察的准确性，掌握GRACE评分内容及意义，这对急诊PCI术后患者猝死发生的前瞻性评估与预判至关重要。评估的内容主要包括心电图分析有无室颤、R-ON-T、尖端扭转性室速、高度房室传导阻滞、左室射血分数是否＜30%，电解质监测结果，靶病变血管类型累及供血范围，血气分析结果等为医师提供更为全面的临床资料，并熟练掌握紧急情况下除颤仪的正确使用与转运急救箱物品药品准备到位。做好患者的饮食干预与大便的管理，做到心脏与心理双心共治，避免交感神经兴奋引发恶性心律失常，避免患者挪床或是排便用力及情绪激动引发心脏骤停。根据评估的危险分层采取对应的预防策略，全方位、全时段减少急诊PCI术后猝死的发生，详细的危险分层与预防策略如表2。

表2 猝死发生评分标准

1.2.2.2 出血危险干预措施：AMI患者术前负荷量的抗凝药物口服，急诊介入术中、术后抗凝抗栓药物的联合应用，以及术中使用大腔介入导管的穿刺点止血包扎方式不一等多因素致患者回心脏监护病房（CCU）后有不同程度的出血倾向，轻者表现为血尿，皮肤、口腔黏膜与穿刺点出血，严重者表现为消化道或是颅内出血。护士应密切观察患者的凝血功能监测指标，减少反复的动、静脉穿刺，延长各类穿刺点按压止血时间，各项护理操作动作轻柔。依据评分标准动态评估，再根据对应的危险分层采取预防措施，遵医嘱改用其它方式抗凝或是降低不同导管的冲、封管液的浓度以及预防性使用保护胃粘膜类的药物，并嘱患者规律的进食与规范化口服给药，进而以减少患者PCI术后出血并发症发生。根据Crusade危险评分明细表，出血危险评分与干预措施描述如表3。

表3 出血危险评分标准

1.2.2.3 深静脉血栓形成干预措施：研究表明重症监护室患者是发生深静脉血栓的高危人群［5］，AMI患者由于病情危重多需严格卧床休息血流缓慢，再加上PCI术后留有主动脉球囊反搏置管、临时起搏电极导管，使患者术侧下肢活动受限，增加发生下肢深静脉血栓形成的风险。护理中应预见性做好高危患者深静脉血栓形成的评估，早期识别危险因素，采用全院统一Caprini评估量表，并根据各类的危险分层实施对应的预防措施包括：每日定时测量双下肢周径，有下肢肿胀和疼痛、皮肤轻度发绀、皮皮温降低等情况通知医师，早期行彩超检查及时确诊，指导患者肢体被动伸展行踝泵运动，预防性使用弹力梯度袜，使用过程中避免袜子折叠，配合使用间歇气压疗法每6小时1次，病情允许情况下多饮水，早期下床活动等干预措施详见表4。

1.2.2.4 非计划性拔管干预措施：患者急诊PCI术后留置的管道有动、静脉置管、主动脉球囊反搏（intra-aorticballoonpumping，IABP）导管、临时起搏电极导管、留置胃管、尿管以及监护室各类仪器工作发出的噪音及患者自身活动受限与重症急救随机性带来的干扰严重影响患者的舒适度，致使患者对管道治疗的依从性欠佳。因此临床护士的预判、准确识别各类管道的风险是预防患者非计划性拔管关键因素所在［5］。本研究采取的预防策略重点是“医护一体化”进行非计划性拔管的干预，包括护理评估尽早拔管，动态调整镇静药物剂量与有效的医护健康教育，反复强化预防措施的落实执行。从多方面、多维度确保患者对重要管道的治疗依从性，达到撤离管道的适应证后顺利拔管，进而提高患者的治疗效果缩短平均住院天数，提升护理满意度，预防措施见表5。

表4 静脉血栓栓塞评分标准

表5 院内UEX发生评分标准

1.2.3 效果评价 通过对AMI患者急诊PCI术后护理风险事件猝死发生、出血倾向、深静脉血栓形成、非计划性拔管危险度量化评分标准进行危险分层，匹配相对应的干预措施。最终评价比较两组患者的护理风险事件发生率，患者平均住院天数，以及护理满意度变化。护理满意度采用科室自制的满意度调查问卷，问卷共包含20个项目，每个项目计0-5分，非常满意计5分、基本满意计3分、不满意计0分，≥95分为非常满意、80～94分为基本满意、＜80分为不满意。此问卷于患者转出CCU至普通病房，由研究组成员次日进行患者回访时发放填写，共发放此类问卷80份，回收80份。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行数据录入统计分析，计量资料使用均数±标准差表示，组间比较进行T检

2 结果

两组患者猝死发生、出血倾向、深静脉血栓形成、非计划性拔管四类护理风险事件比较差异均有统计学意义（P＜0.05）见表6。两组患者的平均住院天数比较，观察组患者的平均住院天数明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）见表7。观察组护理满意度大大提升，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组术后风险事件共有5起发生，主要表现在1例患者胸引管意外脱落；出血倾向有3例表现为皮肤穿刺点出血；静脉血栓栓塞有1例。

表6 两组患者护理风险事件发生例数比较

表7 两组患者平均住院天数、护理满意度比较

3 讨论

AMI是常见的心血管急症，病情普遍危重复杂，及早再灌注恢复梗死血管的血运治疗可以显著降低此类人群的病死率，改善预后［6］。但PCI术只是AMI患者治疗的开端，其术后的出血、血栓、猝死等心血管事件的风险预防仍然是临床关注的重点。本研究制定AMI患者急诊PCI术后护理风险预测模型，分别按照不同危险因素的分值累加计成总分后为高、中、低三种危险分层依据，再实施相应的预防策略及匹配专科的护理内涵。通过护护、医护之间的标准化SBAR沟通模式转运交接、汇报病情，提高护士的语言沟通交流能力［7］。增加护士学习心血管专科知识的积极性，年轻护士也能够积极创造条件与患者共情，更多的在护理工作中融入人文情怀实施双心共治［8］。同时还改变护士在以往重症监护中更多以“抢救生命”为中心的角色，转变为关注“患者生命全周期”的护理模式。模型的评分标准让护士在临床实际操作中对风险预测有量化的评估依据，能够让护士把握重症监护观察的重点，提高自身综合管理患者的能力促进患者心脏康复。本研究结果显示：通过风险预警模型的干预，观察组患者的护理风险事件的发生率明显低于对照组。评估各类危险因素的分值再匹配相对应的预防策略与护理内涵，进而为医生提供更为全面的临床资料，减少AMI患者心血管不良事件发生，缩短平均住院日，提高护理满意度。两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。然而，本研究也存在一定的局限性，由于急诊PCI患者的例数有限，选取的样本量较少；预测模型研究的危险因素只针对AMI急诊PCI人群，未针对冠心病择期PCI患者进行风险预测评分；个别评估表中的内容分值易受主观变量的影响，建议在未来的研究中设置更全面的PCI患者护理风险预测模型。另外：本模型干预措施实施后仍护理风险事件5起发生，主要表现1例患者胸引管意外脱落；出血倾向有3例，表现为皮肤穿刺点出血；深静脉血栓形成有1例。因此在后续研究中应落实更为行之有效的护理风险干预措施，排除干扰因素，减少AMI急诊PCI术后患者风险事件的发生。