重症肌无力继发获得性血友病A及免疫性血小板减少症1例报告并文献复习

王礼琼， 陈 鹏， 何 靖， 古学奎

获得性血友病A(AHA)是以循环血中出现抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。年发病率约1.5/10万[1]，临床极其罕见。该病多继发于自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染等疾病。查阅国内外文献，暂未发现有重症肌无力(MG)继发AHA及免疫性血小板减少症(ITP)的病例报道。现将我院1例MG继发AHA及ITP的病例进行报道并复习相关文献。

1 临床资料

患者,男，42岁，因“反复牙龈渗血8 m余，加重伴四肢瘀斑1 m”于2019年9月3日入院。患者于2019年1月无明显诱因出现牙龈渗血不止，至我院急诊查血小板80×109/L，予棉球压迫止血后，牙龈渗血停止。后牙龈渗血时有反复，可自行停止，并定期于我院门诊复诊，多次查血小板波动在66～121×109/L，APTT进行性延长(上述数据详见表1)，予中草药口服维持治疗。2019年6月患者提重物后出现右前臂肿胀青紫，伴疼痛，时有牙龈渗血，至我院查APTT：80.8 s，FⅧ：C：1.30%(正常：70%～150%)，FⅨ：C、FⅪ：C在正常范围；考虑诊断血友病A。因我院条件限制，暂予甲萘氢醌片、酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血治疗，经治后右前臂肿胀青紫消失，牙龈渗血时有反复。1 m前患者开始出现四肢皮肤散在瘀斑，反复发作，遂于9月3日来我院住院。

既往史：20 y前患者因“右侧眼睑下垂”于我院查新斯的明试验阳性，诊断MG，后间断口服中药治疗，症状未进行性加重，未累及其他肌群，现仍为非对称性右侧上睑下垂，晨轻暮重；否认自幼反复发作的自发性出血史，否认肿瘤及其他自身免疫性疾病史；否认抗凝、抗血小板等药物用药史。

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压128/80 mmHg，身高172 cm，体重68.5 Kg。神志清，精神可，正常面容，心肺查体(-)。专科情况：全身浅表淋巴结未扪及肿大，四肢皮肤散在瘀斑，主要位于双侧大腿内侧和右前臂，最大者约2×3 cm，肤温正常，无压痛；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。右侧眼睑下垂，遮挡角膜1/3，结膜未见异常，眼球运动未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查:入院多次查WBC、NEU、Hb正常，PLT时有降低，APTT显著延长(具体数值见表1)；FⅧ：C：1.10%；PT、INR、FIB、TT、FDP、DDi、ATⅢ：A、3P试验、FⅨ：C、FⅪ：C均在正常范围内；外周血细胞形态未见异常；抗核抗体：阳性(胞浆颗粒型1∶00)；抗ENA抗体谱：抗组蛋白抗体()，余正常；抗dsDNA、补体C3、C4、CIC正常；电解质、肝肾功、血脂、血糖、心肌酶谱、尿常规、大便常规、HIV、梅毒、丙肝、乙肝两对半、肿瘤相关抗原、甲功在正常范围。心电图、胸片、双下肢动静脉彩超、肝胆胰脾彩超、双肾输尿管膀胱前列腺彩超未见异常。

诊断：患者入院以皮下瘀斑为主要症状，查APTT显著延长，FⅧ：C显著降低，首先考虑诊断血友病A，但需鉴别遗传性血友病、获得性血友病、血管性血友病等凝血异常性疾病。接下来诊断分三步走。第一步对患者家系进行调查，否认出血性疾病家族史，其弟弟及儿子的血液分析和凝血4项均在正常范围，不支持遗传性血友病诊断。第二步完善相关检查，两次FⅧ抑制物测定分别为：23.6 BU/ml、83.2 BU/ml(Bethesda法，正常值：0 BU/ml)。APTT纠正试验：109.4 s(凝固法)。血栓弹力图试验：R时间：56.8 min(正常：4～8 min)，K时间：17.8 min(正常：1～3 min)，Angle角：12 deg(正常：53～72 deg)，最大血块强度：41.8 mm(正常：50～70 mm)，血块强度：3587.1 d/sc(正常：4500～11000 d/sc)，凝血状态指数：-45.4(正常：-3～3)，消融速度正常。VWF：Ag 109%(免疫比浊法，正常：50%～150%)。血小板抗体3项：PAIg-M：9%(正常0～5%)，PAIg-A、PAIg-G正常；血管炎相关抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物质、血浆蛋白C及S活性和血小板最大聚集率均在正常范围；因患者凝血功能严重异常，未行骨髓穿刺检查。但综上症状及检验检查指标，可确诊AHA和ITP，排除血管性血友病及狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体存在所致的凝血异常。第三步查找AHA病因，行新斯的明试验阳性，乙酰胆碱自身抗体9.95 nmol/L(参考值：<0.5 nmol/L)，IL-6为15.46 pg/ml(参考区间0～7 pg/ml)，重复神经电刺激+体感诱发电位：右侧眼轮匝肌低频、高频电刺激时波幅可见递减反应，四肢体感诱发电位未见明显异常；胸部MRI、全腹部CT平扫+增强未见胸腺瘤、肿瘤等依据。垂体MR示垂体右前叶微腺瘤(直径约2 mm)可能。请专科会诊确诊重症肌无力(Ⅰ型：眼肌型)。根据疾病发生发展先后顺序，考虑诊断MG继发AHA及ITP。

治疗及疗效：予甲泼尼龙(28 mg po qd)、新鲜冰冻血浆、酚磺乙胺、中药、中成药等治疗，经治后，患者皮肤瘀斑逐渐吸收，无新发出血，右侧眼睑下垂未加重，无肌无力危象发生，予出院带甲泼尼龙(同上剂量)、中成药、中药汤剂等长期维持。6 w后门诊减量至20 mg长期维持+间断口服中药治疗，后因受新冠疫情等影响，未定期监测血象，自诉偶有牙龈渗血及外力作用下皮肤瘀斑。2020年10月25日返院复查血液分析PLT：92×109/L，HB：166 g/L，WBC正常；凝血功能APTT：50.6 s，PT及FIB正常；FⅧ：C：20%；FⅧ抑制物测定为22.4 BU/ml(参考区间为0)。2020年10月27日查细胞因子组(Th1/Th2/Th9/Th17/Th22/Treg/趋化因子)水平检测报告：MIP-1alpha、SDF-1alpha、IL-27、IL-1 beta、IL-2、IL-4、IL-5、IP-10、IL-6、IL-7、IL-8、IL-10、Eotaxin、IL-12p70、IL-13、IL-17A、IL-31、IL-1RA、RANTES、IFN-gamma、GM-CSF、TNF-alpha、MIP-1 beta、IFN-alpha、MCP-1、IL-9、TNF-beta、GRO-alpha、IL-1 alpha、IL-23、IL-15、IL-18、IL-21、IL-22均在正常范围(检测方法：Luminex)。2020年10月25日复查乙酰胆碱自身抗体0.452 nmol/L(参考值：<0.5 nmol/L)。随访至今，患者现仍服用甲泼尼龙(20 mg po qd)长期维持+间断口服中药治疗，无出血症状，复查PLT接近正常，APTT明显缩短，FⅧ：C明显上升，FⅧ抑制物测定明显下降，激素治疗有效。跟踪随访患者MG症状无加重，乙酰胆碱自身抗体在正常范围内，病情稳定无变化；无激素不良副反应发生。

表1 实验室检查指标变化表

2 讨 论

获得性血友病A(AHA)是以循环血中出现抗FⅧ的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。该病极其罕见，年发病率约1.5/10 万[1]。AHA病因尚不明确，50%的患者发病与自身免疫性疾病、恶性肿瘤和感染等病相关，其中自身免疫性疾病约占11.6%[2]。在中国知网、万方、维普及Pubmed上进行文献检索，发现ITP合并MG或AHA的报道并不多见，且多为个案报道[3,4]；MG合并AHA的临床报道则极其罕见，仅发现3例[5～7]；并未查到MG继发AHA和ITP的文献。由此可见，本病例可能为MG继发AHA及ITP的首例病例报道。

AHA确诊依赖实验室检查[1]，其主要特点为：(1)APTT 延长且不为正常血浆纠正；(2)FⅧ：C 活性下降；(3)FⅧ抑制物阳性；(4)狼疮抗凝物等非特异性抑制物阴性。本病例既往无出血史，主要临床表现为自发性牙龈渗血及皮肤瘀斑，实验室检查符合AHA确诊依据，排除了血友病A伴抑制物、狼疮抗凝物等疾病，因此AHA诊断明确。同时，根据2016年成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识[8]和2015年中国重症肌无力诊断和治疗指南[9]的诊断标准，诊断ITP和MG。根据疾病发展的先后顺序，考虑MG继发AHA和ITP可能。AHA、MG和ITP三者均为获得性自身免疫性疾病，都有自身抗体的产生。3种疾病序贯并存现象表明，3种自身抗体虽然可以独立存在，但是它们在免疫紊乱机制上存在某种联系，值得进一步探究。

因此查阅文献发现，有研究证明抗FⅧ抗体的合成是由于调节性T细胞(Tregs)不能识别FⅧ A3和C2结构域上的一些CD4+表位导致的[10]。FⅧ的免疫应答依赖于FⅧ特异的不同CD4+T细胞亚群(Th1、Th2和Th3)之间的相互作用[11,12]。其中Th1(刺激B细胞产生IgG1抗体)和Th2(刺激B细胞产生IgG4抗体)细胞，参与了抗FⅧ抗体的产生，而抑制物滴度与Th2驱动的IgG4抗FⅧ抗体的比例之间存在强烈的正相关。相似的是，也有研究证明Th1、Th2、Th17、Th9和Th22等辅助性T细胞分泌的IFN-γ、IL-2、IL-5、IL-10等细胞因子参与了MG的发病；Tregs细胞的缺乏或功能障碍(对应答性T细胞的抑制作用受损)是MG发生和发展的重要因素[13,14]。Zhao[15]发现实验性自身免疫性重症肌无力(EAMG)小鼠的发病与Th1的过度分化和Treg细胞被抑制有关,CD4+T细胞分泌的IL-2通过诱导Th1增殖，促进B细胞增殖，并提高分泌的抗AChR-Ab水平，从而加重EAMG的症状。Hu[16]证实眼肌型MG(oMG)中IL-2和IL-10水平升高，而OMG在向泛发性MG(gMG)进展时Tregs/Bregs比例降低。oMG患者的抗AChR-Ab阳性检出率和滴度较gMG低，但有研究发现oMG患者体内抗AChR-Ab具有与EOM高亲和性的特点，能够影响EOM的眼外肌神经肌肉接头突触后膜AChR的功能和更换率，从而引起EOM的肌力减退[17]。在体外培养的oEAMG小鼠淋巴细胞上清液中IL-2、IFN-γ水平显著升高，提示IL-2、IFN-γ与OMG的致病相关[17]。此外，有研究证实MG的发病还与IgG4 抗体产生有关[18]。ITP的发病机制同样涉及到T细胞亚群失衡。文献报道，ITP的发病除了与Th1/ Th2细胞比值增加(Th1细胞数量增加)有关外，还与ITP患者外周血、骨髓和脾脏中Tregs细胞数量减少和功能降低有关[19]。此外，还有文献报道ITP患者外周血有IFN-γ、IL-10、IL-2等细胞因子表达升高以及Th17、Th9、Th22细胞数量增多有关[20]。在ITP和MG等有自身抗体产生的疾病中，其抗体可通过与Fc-γ受体(一种与IgG的Fc结构域相互作用的细胞表面受体)结合发挥炎症作用，并且第一种针对此受体的拮抗性单克隆抗体已在难治性ITP患者中显示出疗效[21]。综上所述，MG、AHA、ITP都表现有T细胞亚群失衡及Treg细胞功能受损，还涉及IgG抗体参与和细胞因子分泌异常，这可能是本例患者MG先后继发AHA、ITP的病理基础。

此外，从本病的治疗方面，也验证了三者存在共同的发病机制。三者的一线治疗方案，均推荐首选糖皮质激素治疗[1,8,9]。查阅文献，MG合并AHA[5～7]的3例患者均是先确诊MG后继发AHA，治疗上都使用了泼尼松清除抑制物，后复查凝血参数恢复正常，与本病例类似。本例患者经过甲泼尼龙治疗后，无新发出血，眼睑无力症状无加重，复查PLT接近正常范围，APTT明显缩短，FⅧ抑制物测定明显下降，治疗后查乙酰胆碱自身抗体和细胞因子水平均在正常范围内，说明激素可有效治疗MG相关的AHA和ITP，使疾病稳定无进展。同时也提示我们临床治疗MG相关的AHA和ITP时，应个体化的治疗，保证用药安全性，以改善生活质量，获得无进展生存为目的，而不是治愈。

临床上MG患者若出现不明原因出血，需要警惕AHA和ITP的发生，因为三者有共同的发病机制。同时应进行全面的实验室检查，检测凝血功能、FⅧ：C和 FⅧ抑制物等。一旦确诊AHA，应立即治疗，除止血、补充凝血因子外，应加用激素等免疫抑制剂消除体内自身抗体，甚至单用激素即可有效，安全性好。