睡眠医学选修课学生的选修动机和睡眠情绪特质关系

程金湘， 雷革胜， 郭 俊， 宿长军

睡眠医学是一门新型的交叉学科，既往国内医学院校并未在本科生教学中设置专门的睡眠医学课程，2016年才出版第一本人民卫生出版社出版的本科生《睡眠医学》教材。2019年《国际疾病诊断分类》第十一次修订本(ICD-11)的疾病分类标准，睡眠觉醒疾病已经成为一个独立的疾病单元。睡眠疾病中最常见的失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停的发病率在人群中可高达10%～35%和7%～25%，多数睡眠障碍不仅影响睡眠质和量的本身，还是全身系统性疾病如高血压、代谢综合征、肿瘤的危险因素[1]。面对如此常见的疾病，有必要培养具有睡眠医学知识的医学人才。空军军医大学自2017年开始在本科生中开设《睡眠医学》选修课课程。为了更好推进睡眠医学教育，本研究将通过调查分析学生选修《睡眠医学》课程的动机及其睡眠情绪特质，为《睡眠医学》课程设置和授课内容安排提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2017年-2019年空军军医大学选修《睡眠医学》的本科学生。

1.2 研究方法 课程开始时通过问卷星填写课程调研评估：年级、性别、专业、选择该课程的原因、希望睡眠医学课程开设的内容。在授课过程中通过利用问卷星介绍睡眠相关量表，让选修该课程的学生进行睡眠相关问卷评估，包括一般人口学资料、常见睡眠疾病症状、一般生活习惯如吸烟、饮酒、喝茶和咖啡饮用史、匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)、清晨夜晚型量表(Morningness/Eveningness Questionnaire，MEQ)、艾普沃思嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)、失眠严重程度量表(Insomnia Severity Index,ISI)、疲劳严重程度(Fatigue Severity Scale,FSS)。

1.3 量表 (1)PSQI[2]适用于睡眠障碍、精神障碍患者及一般人的睡眠质量评估。得分越高睡眠质量越差。0～5分，表示睡眠质量很好；6～10分，睡眠质量还行；11～15分，表示睡眠质量一般;16～21分，表示睡眠质量很差。(2)ISI[2]用于临床评估过去1 w失眠的严重程度，得分越高表示失眠程度越严重。0～7分为无临床意义的失眠；8～14分为亚临床失眠；15～21分为临床失眠(中度)；22～28分为临床失眠(重度)。(3)ESS[2]用于评估过去1 w瞌睡的严重程度，得分≥9分定义为白日过度嗜睡。(4)MEQ[2,3]用于评估成人的清晨夜晚型的睡眠觉醒节律类型，中文版的划界点绝对清晨型70～86分、中度清晨型63～69分、中间型50～62分、中度夜晚型43～49分、绝对夜晚型16～42。(5)FSS[2]得分越高疲劳程度越高。(6)SDS[2]用于评估过去1 w抑郁症状程度,得分越高抑郁情绪程度越高。参照中国SDS常模评分标准,SDS标准分<53分为无抑郁症状;53～62分为轻度抑郁;63～72分为中度抑郁;73≤分为重度抑郁症状。(7) SAS[2]用于评估过去1 w焦虑状态程度，得分越高焦虑情绪程度越高。参照中国 SAS常模评分标准,50～59分轻度焦虑;60～69分中度焦虑;70分以上重度焦虑。

2 结 果

2.1 课程调研结果 2017年春季学期到2019年秋季学期共410人报名睡眠医学选修课，其中共有220(53.67%)名学生参加了睡眠医学选修课开课前的问卷调研。选择该课程的主要原因包括：对睡眠知识和课程感兴趣的占70.3%，因为自身或者家人朋友存在睡眠问题希望通过该课程解决这些的占27.4%，因为该课程为专业延伸课，容易选上好拿学分的占2.3%。82.75%希望通过该门课程提高睡眠质量，快速入睡;0.5%希望学习催眠的知识；1.8%希望了解梦境相关的知识；0.5%希望了解睡眠中异常现象相关知识；14.5%希望了解各种睡眠和睡眠疾病相关知识。第二次开课后选修该课程的学生中54.77%的学生有听说选修过该课程的同学推荐该课程。在选修课中有6.8%愿意选择考试模式进行课程考核和给学分；93.2%的学生不希望采取考试方式进行课程考核。

2.2 睡眠医学选修课学生睡眠质量及其影响因素分析 共有156名学生通过问卷星完成的睡眠状况调查问卷，睡眠质量存在问题(PSQI≥6分)占28.85%,白天瞌睡(ESS≥9分)的占46.15%,失眠的(ISI≥8分)的占29.49%,根据MEQ对节律进行分型主要偏向夜晚型，而缺少清晨型。焦虑(SAS≥50分)占89.1%，抑郁占(SDS≥53)占25%，疲劳量表平均分为(35.92±12.53)(见表1)。

表1 睡眠医学选修课学生的睡眠状态及日间表现

睡眠医学选修课学生中最常见的睡眠相关夜间症状为：梦、张口呼吸、入睡困难、易醒、睡眠中腿动、早醒、打鼾；最常见的睡眠相关日间症状为：白天瞌睡、注意力不集中、头昏沉感、记忆力减退、心急、心烦、急躁(见表2)。

表2 睡眠医学选修课学生的睡眠相关习惯和症状

2.3 睡眠医学选修课学生的特质差异及不同特质的睡眠情绪差异 使用PSQI、ISI、SDS、SAS、MEQ和疲劳量表总分进行两步聚类分析，平均轮廓为0.3，集群品质普通，分成3个聚类。各个因子在聚类中的重要性依次为ISI、PSQI、SAS、ESS、疲劳、SDS和MEQ(见图1)。预测模型得到的3个集群构成比，分别为集群1占14%、集群2占63%和集群3占23%。集群1表现出抑郁特质，但睡眠质量最好、嗜睡程度最低、无疲劳和无焦虑;集群2表现出疲劳和焦虑特质，但睡眠质量好、无嗜睡、无抑郁;集群3表现出睡眠质量差、嗜睡、疲劳、抑郁、焦虑特质。3组集群中PSQI、ESS、ISS、SAS、SDS、FSS均存在显著差异，集群3各项得分均最高，集群2和集群1对比焦虑和疲劳分高，而集群1抑郁分高于集群2。3组集群不存在显著的性别、年龄、BMI、睡眠节律类型差异(见表3)。

3 讨 论

研究发现军医大学学生对《睡眠医学》这样一门专业延伸课程选修的主要动机是兴趣，次要动机是希望通过该课程解决自身或者家人朋友存在睡眠问题,希望通过该门课程提高睡眠质量和快速入睡，体现了学生对于获得高质量睡眠的渴求。因此开设《睡眠医学》选修课既满足的医学生对睡眠医学知识本身兴趣的要求，又能满足医学生解决自身、家人和朋友睡眠问题的需求。《睡眠医学》选修课程的开设需要结合学生对课程内容需求，将更多的课时分配到如何提高睡眠质量当中，也提示我们可以进行基于《睡眠医学》课程的睡眠质量提高研究。

表3 睡眠医学选修课学生的睡眠相关特质差异

图1 预测器重要性

虽然选修该课程的学生具有通过利用该课程提高睡眠质量的需求，但实际选修该课程的学生睡眠质量对比医学院校和军校学生并不差。对比军校大学生PSQI平均得分 (6.3±3.1)分[4]和广东医科大学PSQI平均得分(6.3±2.7)[5]，选修该课程的学生PSQI得分更低。睡眠医学选修课学生白天瞌睡程度显著高于广东市大学生(ESS 7.9±4.0 vs 6.5，P<0.001)[6]，与新疆北部寒区军人白天瞌睡程度相当 (ESS总均分为7.0±4.8)[7]。可能的原因是：军校和部队的管理要求所有人员起床时间比较早，而学生和部队的战士多数都是年轻人，而年轻人的睡眠觉醒节律都偏向夜晚型。该研究中度夜晚型(MEQ为47～52)占35.3%，绝对夜晚型(MEQ为14～46)占46.6%，对比广东省某大学学生还更倾向于夜晚型(MEQ平均分47.1±6.5 vs 49.4，P<0.001)[8]。睡眠医学选修课学生SAS平均分为57.3±6.1显著高于广东医科大学SAS平均分(42.2±7.7，P<0.001)。对比轻度、中度和重度焦虑的比例分别占睡眠医学选修课学生的焦虑水平明显增高于某医科大学学生SAS调查的数据(47.44%∶41.03%;0.64%∶17.0%;4.6%∶0.2%，P<0.00)[9]。睡眠医学选修课学生SDS对比河北某医科大学的SDS(44.25±12.58 vs 43±11，P=0.218)无显著差异[10]。综上，睡眠医学选修课学生的睡眠质量不差于其他研究的数据，但是其焦虑水平高于其他大学生数据，推测可能正是该焦虑水平的增高让这些学生对睡眠医学知识感兴趣，并希望通过睡眠医学选修课获得更好的睡眠。

通过聚类分析，发现睡眠医学选修课学生可以分为3个有特征的聚类：抑郁集群、焦虑-疲劳集群和睡眠质量差-瞌睡-焦虑-疲劳-抑郁集群。3组不同集群的特质对比发现，存在焦虑和抑郁情绪的人群不一定存在睡眠质量问题，而睡眠质量存在问题的人群同时容易伴有焦虑和抑郁情绪、白天瞌睡、疲劳，并且其严重程度更重。该横断面的结果提示睡眠障碍可能是焦虑抑郁的原因，也可能是焦虑抑郁严重程度的表现，改善睡眠问题有助于改善焦虑抑郁情绪和日间症状。既往的研究认为焦虑、抑郁和睡眠障碍三者之间可能存在先后发生、同时发生和交互作用，存在共同的生理、心理和社会机制，这种交互的作用为认知行为治疗提供了理论依据[11]。3个集群每个集群中都含有睡眠或情绪不良因素，推测正是这种不良因素的特质和高日间的症状是促使学生选修该课程的原因。下一步需要进一步对全体学生都进行该调查，对比选修睡眠医学课程和未选修该课程的学生睡眠和情绪相关量表的差异来进一步验证该观点，并通过睡眠医学课程进行睡眠认知教育改善医学生存在的睡眠问题。

总之，该研究发现选修睡眠医学课程的学生主要的动机来源于兴趣和自身存在睡眠问题，这种动机来源于高的焦虑水平。睡眠质量差容易共病焦虑和抑郁，出现白天瞌睡和疲劳，影响学生的日间功能。因此睡眠医学课程的开设不仅有助于培养睡眠医学人才，同时能够有助于解决学生自身的睡眠问题及其不良结果。