弥散加权成像-阿尔伯塔卒中项目早期CT评分对急性前循环脑梗死患者早期神经功能恶化的预测价值

陈 宇， 徐依成， 温宏峰， 陈瑞伟， 赵 飞， 张绿明， 李继来， 王培福

近年研究显示我国缺血性卒中的发病率、复发率、致残率、死亡率高，已成为国民疾病死因第一位[1,2]。早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)是卒中患者早期重要的神经系统并发症，其发生率20%～40%[3]。Diffusion weighted imaging-Alberta stroke program early CT scale (DWI-ASPECTS)评分是在阿尔伯塔卒中项目早期CT评分基础上发展演化而来的一种半定量评估急性脑梗死弥散病灶体积的方法[4]，已在卒中患者溶栓出血风险、血管内治疗效果、卒中预后评价等领域得到了临床医师和研究人员越来越多的关注和应用[5～8]。

本研究旨在探讨DWI-ASPECT评分对于急性前循环脑梗死患者END的预测价值，为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年10月1日-2016年6月30日在北京航天中心医院神经内科接受住院治疗的急性前循环脑梗死患者276例，其中男183例，女93例，平均年龄65.91±13.10岁。入组标准：符合第四届全国脑血管病会议所修订脑梗 死的诊断标准[9]，且经头部MRI证实为急性前循环脑梗死者,年龄≥18岁,卒中发病48 h以内。排除标准：(1)短暂性脑缺血发作、后循环脑梗死、腔隙性脑梗死、出血性卒中；(2)接受静脉溶栓和或机械取栓者；(3)非脑血管病(如自身免疫性疾病、脑肿瘤、感染等疾病)致神经功能损伤及全身疾病至昏迷者；(4)临床资料不完整者；(5)1 w内自动出院者。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 本研究为回顾性分析，依据上述纳入和排除标准，采集入选患者年龄、性别、糖尿病、高血压、卒中、心肌梗死、高脂血症、心房纤颤、吸烟史、NIHSS评分等临床基线资料。采集全血细胞计数、血生化、糖化血红蛋白、血脂等实验室资料。采集心电图、颈部血管超声、超声心动图、头部CT、头部MRI、主动脉+头颈CTA、全脑血管造影等辅助检查资料。

1.3 DWI-ASPECTS评分方法 基于弥散图像大脑中动脉供血区的两个连续层面的10个区域，其中7个位于核团层，包括(尾状核头、豆状核、内囊后肢、岛叶、皮质MI、M2、M3)另3个位于该核团上的皮质(M4、M5、M6)。所有的区域权重相同，每域1分，每累及1个区域减1分，定义为10分被1减。10分显示所有的10个区域均无梗死灶，0分代表上述10个区域全部梗死[10]。由两名资深神经内科医生单独对入院时DWI图像进行DWI-APSECTS评分，对于不一致的结果由2名医师讨论后达成统一。

1.4 END的定义和分组 本研究END定义为入院7 d内NIHSS评分总分较入院时增加≥2分或运动评分项较入院时增加≥1分[11]。根据患者是否发生END，将入组患者分为END组和非END组。

2 结 果

2.1 本研究共纳入276例急性前循环脑梗死患者，其中65例发生END，END发生率为24.34%。END组和非END组基线资料比较发现，DWI-ASPECT评分、LDL-C两组间比较存在显著性差异(P值<0.05)(见表1)。

表1 END组与非END组临床资料比较

2.2 多因素回归分析 对上述检验中P<0.05的变量为自变量，是否发生END为因变量，进行Logistic多元素回归分析，P<0.05认为差距有显著意义(见表2)。

2.3 采用人工受试者工作特征曲线对急性前循环梗死END的预测价值进行分析 发现DWI-ASPECTS评分预测END的曲线下面积为0.769(95%CI:0.715～0.818)(P=0.001)，当取DWI-ASPECTS Cut-off值为7，其预测能力最大， 约登指数0.495。其预测END的敏感度61.54%，特异度88.04%(见图1)。

表2 Logistic多元素回归分析

图1 DWI-ASPECTS评分的ROC曲线

3 讨 论

本研究发现急性前循环脑梗死患者END发生率24.34%。发现 DWI-ASPECT评分和低密度胆固醇是急性前循环梗死患者END的独立预测因素。DWI-ASPECT评分对急性前循环脑梗死患者END的发生有较好的预测价值。

有关急性脑梗死患者END的发生率，各研究报道不一，本研究发现在急性前循环脑梗死患者中END的发生率为24.34%，这与大多数有关急性缺血性卒中END发生率报道的研究基本一致[1,2]。造成上述报道不一的原因和不同研究间入组人群以及各研究间采用的END定义不同相关，目前尚缺乏统一的END定义。长期致力于END研究的Seners等[11]建议对于小卒中(minor stroke)采用NIHSS升高≥2分作为END的判断标准。对于其他严重卒中的患者，应该采用NIHSS升高≥4分作为END的判断标准。本研究采用NIHSS评分升高≥2分作为END的诊断标准，主要是为了尽早的引起临床医生对急性前循环梗死患者发生神经功能恶化的重视，以便于更早期的采取行动降低卒中患者的致残率。Berberich[12]等团队的研究发现对于急性腔隙性脑梗死发生END的患者采用双抗治疗有望改善患者的神经功能预后，对临床医生有一定的借鉴意义。

有关END的相关预测因素研究发现代谢综合征[13]、阿司匹林服用史[14]、基线NIHSS评分[15]、梗死体积、梗死部位、PWI-DWI不匹配[16]和脑白质高信号[17]是END发生的独立预测因素。但有关DWI-ASPECT评分对于END的预测价值未见报告，本研究发现DWI-ASPECT评分和低密度胆固醇升高是急性前循环梗死患者END的独立预测因素。当取DWI-ASPECTS Cut-off值为7时，其预测能力最大， 约登指数0.4958，其预测END的灵敏度61.54%，特异度88.04%。低密度胆固醇LDL-C大小被认为是心血管事件和CHD进展的重要预测因子，但是对于急性卒中后血脂变化的研究相对较少，且其结论存在差异[18]。本研究LDL-C与END关系还需扩大样本进一步研究。

本研究的局限性:(1)本研究为回顾性研究，虽采用连续性收集病例的入组方法，不能排除选择性偏倚的存在;(2)本研究为单中心研究，上述研究结论需要前瞻性、多中心的研究进行验证;(3)本研究DWI-ASPECT评分作为研究切入点，在经济相对落后的基层单位该研究的临床参考价值可能受限;(4)本研究以急性前循环梗死患者为主要研究对象，对于DWI-ASPECT评分预测急性后循环梗死患者END发生价值仍需进一步探讨。