PVP 与PKP 经单侧入路治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较

（安徽医科大学第三附属医院脊柱外科，安徽 合肥 230061）

随着人口老龄化问题的加剧，我国老年性骨质疏松症患者越来越多。骨质疏松（osteoporosis）是一种全身性的骨代谢异常疾病，其特征是骨含量降低、骨组织微观结构破坏，进而导致骨脆性及骨折发病率的升高[1]。其中，椎体压缩性骨折是此类患者的常见并发症，轻者影响生活质量，重者则危及生命。传统的保守治疗周期长、愈合差，治疗效果不理想。目前临床上多以微创理念对此类患者进行治疗，主要包括经皮椎体成形术和经皮后凸成形术。但对于两种术式的选择，目前尚无统一标准。为此，本研究通过比较两种术式在手术过程、临床疗效及术后并发症等方面的优劣，期望为今后术式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学第三附属医院2016 年1 月～2020 年6 月因骨质疏松性椎体压缩骨折入院的102 例患者。纳入标准：①年龄≥60 岁；②符合骨质疏松症的诊断标准[2]；③影像学表现：X线、MRI 和（或）CT 提示椎体压缩性骨折；④患者无精神系统疾病，意识清楚，配合治疗者；⑤患者临床资料保留完善者。排除标准：①患有严重的心脑血管疾病，而不能耐受手术；②患者有凝血功能障碍；③合并全身或局部感染、恶性肿瘤者；④骨折椎体压迫椎管＞1/3 者；⑤双侧椎弓根断裂者；⑥椎体受损严重，出现粉碎性骨折。依据手术方式不同将患者分为经皮椎体成形术组（PVP 组，=42）与经皮椎体后凸成形术组（PKP 组，=60）。PVP 组中男性12 例，女性30 例；年龄63～99 岁，平均年龄（78.50±8.85）岁；骨折节段：胸椎18 例，腰椎24 例。PKP 组中男性16 例，女性44 例；年龄60～99 岁，平均年龄（76.32±8.75）岁；骨折节段：胸椎19 例，腰椎41 例。两组性别、年龄、伤椎位置比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者取俯卧位，适当垫高胸部及双髂、悬空伤椎节段对应的腹部；C 臂机透视下定位、标记骨折椎体；术区依次进行消毒、铺巾、局部麻醉；进针点距椎弓根投影外缘1～3 mm（左侧10 点钟，右侧2 点钟），外展角约20°～30°，单侧穿刺。①PVP组：透视下穿刺至预定位置，正位接近椎体中线，侧位达椎体前1/3 处，然后借助导针置入工作套管，调整位置满意后，调配骨水泥。根据术前的影像学资料，评估伤椎骨皮质破损的区域及大小。术中分期推注骨水泥[3]，即先在骨皮质破损处缓慢推注1 ml左右的骨水泥实施封堵，等待骨水泥凝固后再进行二期骨水泥的调制与推注，两期骨水泥的推注时期均为拉丝后期。②PKP 组：穿刺过程同PVP 组。在放置球囊前先用丝攻钻至椎体前中1/4 处，探针探查穿刺轨道满意后，沿工作管道置入可扩张球囊并缓慢注入造影剂（压力＜300 Psi）；椎体高度恢复后，抽出造影剂、撤走球囊，灌入拉丝后期的骨水泥。所有操作过程均在C 臂机的严密监视下进行，并根据术中骨水泥的扩散情况，严格控制骨水泥的推注速度及压力。当骨水泥接近椎体后缘或出现严重渗漏时，停止注射。骨水泥硬化后，拔除工作套管、无菌敷料贴敷穿刺针孔。术中时刻注意患者生命体征的变化及双下肢的感觉运动情况。术后观察10～15 min，无特殊不适后送回病房。

1.2.2 术后处理 术后平卧，并给予吸氧、心电监护6 h，密切观察双下肢活动及大小便功能情况；术后1～2 d 可佩戴胸腰支具下床活动，并指导腰背部功能锻炼；术后择期给予影像学复查。出院后继续抗骨质疏松治疗，门诊或电话随访1～2 年。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、骨水泥用量、骨水泥分布形态、VAS 评分、椎体高度及术后骨水泥渗漏、邻近椎体骨折情况。椎体高度=（椎体前缘高度+椎体中部高度）/2。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件对所有数据进行分析处理，计量资料以（）描述，组间比较采用两独立样本检验、组内比较采用配对样本检验；计数资料以（）表示，比较采用2检验；＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 PKP 组手术时间、骨水泥用量均高于PVP 组，差异有统计学意义（＜0.05）；PKP组椎体高度改善优于PVP 组，差异有统计学意义（＜0.05）；两组骨水泥形态比较，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

2.2 两组VAS 评分比较 两组术后VAS 评分均较术前改善，差异有统计学意义（＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症比较 PVP 组骨水泥渗漏发生率为19.05%，PKP 组为16.67%，差异无统计学意义（＞0.05）；PKP 组术后邻近椎体骨折发生率为26.67%，高于PVP 组的9.52%，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表1 两组手术情况比较（，）

表1 两组手术情况比较（，）

表2 两组VAS 评分比较（，分）

表2 两组VAS 评分比较（，分）

3 讨论

椎体压缩性骨折是骨质疏松症的常见并发症，主要是由于椎体骨量减少、骨小梁结构破坏，进而导致椎体骨强度下降、骨脆性增高，在轻微外力甚至无明显诱因下都可能会发生骨折。椎体骨折降低了患者的生活质量，严重者甚至威胁生命，同时也给其家庭造成一定的经济负担。PVP 术与PKP 术是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常用术式[4，5]，二者通过不同的工作管道将骨水泥注入骨折椎体。骨水泥在强化骨折椎体、重建稳定性的同时，会通过放热反应和细胞毒性破坏椎体的痛觉神经末梢以缓解疼痛[6]。虽然二者都可以及时有效的缓解疼痛，但在术后并发症方面却有所不同。因此，对于两种术式的优劣及选择一直存在争议。本研究在比较两种术式治疗效果的同时，还着重从术后并发症的方面分析比较二者的优劣，旨在为今后的临床工作提供参考。

表3 两组术后并发症比较（）

表3 两组术后并发症比较（）

本研究发现，PVP 术与PKP 术在缓解疼痛方面疗效相当，PKP 术对椎体高度的恢复更优于PVP组，这与多数研究结论相符[7]。分析原因，主要由于球囊的扩张作用可有效抬高病椎的终板，使得病椎高度得以恢复。本研究中，两组在骨水泥渗漏方面基本一致，这与相关文献报道的PVP 组骨水泥渗漏率高于PKP 组有所不同[8]。可能与术中采用骨水泥的分期推注、严格把握骨水泥推注的压力和速度有关，使得PVP 组骨水泥渗漏的发生率下降；也可能是由于球囊的扩张作用导致骨折裂隙加大，造成PKP 组骨水泥渗漏情况加重。不过也有文献[9]和本研究得到一样的结果，认为两种术式在骨水泥渗漏方面发生率基本一致。因此，在行PVP 术时应严格把握骨水泥的推注时机、并采用分期注射的方法；在行PKP 术时，应当合理控制球囊扩张的程度，以免加重骨水泥渗漏。

本研究发现，PKP 组术后邻近椎体骨折发生率高于PVP 组。分析其原因：①在正常情况下，椎体的上下终板是存在轻度内凹的，这样有利于将椎体垂直方向的应力传递至骨小梁并将其分散。然而，球囊扩张不但减少了内凹程度，甚至会导致终板外凸，使椎体应力集中，易造成邻近椎体骨折[10]。②球囊的扩张作用可引起伤椎高度的过大改变，导致椎体周围软组织的张力增加，邻近椎体的负荷加重，最终造成邻近椎体的骨折。有相关文献报道，随着术后椎体前柱高度的增加，邻近椎体骨折的风险也相应增加[11]。③本研究中PKP 组骨水泥用量多于PVP 组，这是由于球囊扩张为骨水泥填充提供了一个足够大的空腔，而PVP 术则多是沿着骨折裂隙进行骨水泥的弥散。但是随着骨水泥用量的增加，会引起相邻椎体间强度和刚度差距的加大，造成未强化的邻近椎体所受应力载荷增大，很容易导致骨折。④由于骨小梁受到球囊的挤压而密集地分布于椎体四周，导致骨水泥在骨小梁间的弥散受阻、与骨组织的交织嵌顿较差，骨水泥更多地集中分布于球囊扩张后留下的空腔内，因此本研究中PKP 组注入椎体的骨水泥多以团块状分布。然而，团块状分布的骨水泥对应力的分散作用不均匀，易造成邻近椎体的应力相对集中，增大其骨折的机率。反观PVP 组，对骨折椎体高度的改变及上下终板凹陷的影响都低于球囊的扩张作用；骨水泥的用量相对合理，且沿着骨小梁及骨折间隙进行弥散，多以海绵状的形态与椎体粘合地更加牢固稳定。本研究也存在一定的局限性，如样本含量小、随访时间短等，今后将进一步扩大样本量、适当延长随访时间以尽可能地减少其带来的偏倚和混杂因素。

综上所述，PVP 及PKP 均能有效缓解疼痛，其中PKP 术虽在恢复椎体高度方面优于PVP，但却在一定程度上增加了邻近椎体骨折的风险；在骨水泥渗漏方面PKP 组也未见低于PVP 组；且PKP 术操作复杂、耗时，术后邻近椎体骨折的发生率高。相较之下，单侧PVP 术更优于单侧PKP 术。