中成药合理应用评价模型的建立

王 晶，顾申勇，任金妹，唐扣明

（复旦大学附属中山医院青浦分院药剂科，上海 201700）

中成药是在中医药理论指导下经过药效学和临床研究，获得国家药品管理部门的批准，以中医处方为依据，中药饮片为原料，按照规定的生产工艺和质量标准制成一定剂型、质量可控、安全有效的药品。近年来，国家医保目录中中成药的种类不断增加，其占比也在大幅增长，但随着其广泛应用，所产生的不良反应及药源性疾病报告数量也呈不断增长的趋势。

据有关报告显示［1］，目前综合医院约60%的中成药是由西医生开出，不合理使用率高达六成，不但会增加不良反应发生率，危害患者生命健康，还会增加其经济负担［2-3］。复旦大学附属中山医院为综合性医院，西医开具不合理中成药处方的比例较高，为了规范其合理使用，本研究在医院信息系统的基础上嵌入中成药合理应用评价模型，从源头上对其进行前置审核，以期提高合理应用水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2015 版《中国药典》、2018 年版《国家基本药物目录》、《中成药临床应用指导原则》［4］、药品说明书、临床诊疗指南、临床路径、国内外公开发表的有关文献。

1.2 中成药合理应用模型建立

1.2.1 适应症 参考《中成药临床应用指导原则》，将辨证、辨病相结合进行判断筛选。收集门急诊近一年来开具中成药处方的相关诊断，根据药品分类，由专科临床药师查阅相关指南、文献等资料进行整理，经审方小组讨论后，将合理的诊断按照国际疾病分类（ICD-10）疾病诊断代码维护进入适应症审查数据库，并定期进行整理和更新。

1.2.2 用法用量 包括单次用量、全天用量、给药频次、使用疗程、溶剂选择等。中成药说明书中含有“遵医嘱”等字样，设置警示级别为“慎用”，提醒医生应综合考虑患者病情选择合适的给药剂量；对于“严格掌握用法用量，按照药品说明书推荐剂量使用药品”，设置警示级别为“不推荐”，提醒医生应严格按照说明书开具处方。

1.2.3 相互作用

1.2.3.1 中药-中药（1）“十八反”和“十九畏”，它们是传统中医药的配伍禁忌，认为合用后会降低药效或者产生毒性、不良反应等，虽然随着深入研究发现这种配伍禁忌不是绝对的［5］，但收载在2015 年版《中国药典》 一部中的中药饮片及中药材仍注明“不宜同用”，故在审核时仍应将其设置为拦截级别，提醒医生尽量避免使用；（2）重复用药，当功效相同或成分相似的中成药同时使用时，系统会予以拦截，提醒成分重复或者功效相似。

1.2.3.2 中药-西药 包括甘草增强口服皮质激素类药物的作用［6］、当归增加华法林的出血倾向、小柴胡汤降低强的松龙的口服生物利用度、人参与抗抑郁药合用诱发躁狂症等［7］。以华法林为例，与当归、丹参、银杏叶等同用时可增强其抗凝作用［8-9］，故提示“两者合用会增强华法林的抗凝作用，建议监测患者INR 值”。另外，当不良反应相似的中药与西药联合使用时，应予以拦截［10］。

1.2.4 毒性成分 2015 年版《中国药典》 根据毒性程度，分为“大毒”“有毒”“小毒”。以乌头类药材为例，临床常见的有川乌、草乌、附子等，均具有一定毒性，治疗窗窄，其毒性成分双酯二萜型生物碱的剂量在0.25 mg 时即可发生中毒，3～5 mg 即可致死。因此，本研究参考文献［11-12］报道对含有乌头类中成药的用药风险进行评估，设置理论风险系数，对于风险系数＞1 的药物予以拦截。

1.2.5 禁忌症 对于禁忌症“尚不明确”者，应结合中医基础理论及相关文献进行设置。例如，感冒期间不宜服用补益类制剂，高血压、心脏病患者慎用含有麻黄碱的药物。

1.2.6 特殊人群 儿童生机旺盛，但气血未充，脏腑娇嫩，治疗时少用补益类制剂、忌用峻下之剂［13］，按照其年龄和体质量，分别对单次、全天用量进行精细化设置；对于妊娠期及哺乳期妇女，分为“禁忌使用”及“慎用”2 种级别；对于肝肾损伤患者，当服用可引起肝肾损伤的中成药时应设置警示级别，提示“定期监测患者肝（肾）功能”。

2 中成药合理应用模型实践

2.1 前置审方系统审核流程 处方审核分为软件审核、人工审核2 种模式。医生开具处方后，首先进入前置审方系统进行审核，合理处方会自动审核通过，不合理处方会予以弹窗警示，后者又分为“提示”及“拦截”2 种级别，“提示”级别分为“关注”及“慎用”处方，会起到提醒作用；“拦截”级别分为“不推荐”及“禁忌”处方，医生可选择“返回调整”或“强制用药”，“强制用药”后发送至药师端进行人工审查，药师根据问题类型给予“不通过”“通过”或“医生决定”意见，必要时与医生进行沟通并修改；“返回调整”后对于处方进行修改，再重新进入前置审方流程进行审核，在审核“通过”或“医生决定后再次确认用药”时，处方才可进入收费环节。前置审方流程见图1。

图1 前置审方流程

2.2 处方前置审核内容 医生开具处方时，合理应用模型会进行自动审核，不通过的处方会以弹窗形式显示问题种类、问题详细描述、医生建议，具体见表1。

表1 中成药合理应用模型审核模块

2.3 应用实例

（1）诊断为盆腔炎（妊娠期），处方信息为桂枝茯苓胶囊，系统审核时予以拦截，提示“孕妇忌服，或遵医嘱”。桂枝茯苓胶囊组方药材为桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍，其中桃仁具有活血祛瘀的功效，可能会导致孕妇流产，故建议妊娠期妇女应避免使用。

（2）诊断为脑梗塞，处方信息为丹红注射液及丹参注射液，系统审核时予以拦截，提示“两者存在成分重复，功效重复，增加出血风险”。

2.4 超说明书用药 按照复旦大学附属中山医院的超说明书用药管理制度，在确定为临床必需并且无替代药物的情况下，由临床科室提出申请，提供循证医学证据，上报医院药事管理与药物治疗委员会、伦理委员会讨论并审核，以药品超说明书使用方式进行备案，经审方小组讨论后，对其进行相应增加或修订。

2.5 更新和修订 中成药合理应用模型的核心部分为自定义规则的建立，为保证审核数据准确性，避免假阳性、假阴性审核结果，会定期进行更新和修订。例如，国家药品食品监督管理局关于中成药的说明书内容修订、不良反应信息通报等，并定期对其进行复核、修改，以保证处方审核的准确性。

2.6 审核流程优化 在保证审核准确性的前提下，缩短系统审核时间、返回医生端时间，以提高系统审核效率；定期加强审方药师技能培训，缩短药师端审核时间，以提高审核时效性。

3 中成药合理应用评价模型应用结果

收集2019 年7 月至2019 年9 月使用中成药的处方，统计不合理处方、医生返回调整处方、药师干预后修改处方等数据，评价前置审方系统对合理用药的审核效果，结果见表2。由此可知，与前2 个月比较，9 月份医生返回调整处方数逐渐增加，药师审核数、药师干预处方数有所减少，不合理处方占比逐渐降低，中成药处方合格率得到有效提高。

表2 审核中成药处方量统计

4 讨论

随着中成药的广泛使用，其品种和规格不断增多［14-15］，但它为人类健康事业发挥重要作用的同时，关于安全性问题的报道也越来越多［16-18］。曾有研究表明［19］，在药物性肝损害的药物中中成药排名第一，高于抗结核、抗肿瘤制剂，严重危害患者身体健康，并显著增加其经济负担。

中成药不合理应用的原因一方面是说明书不规范，不能合理有效指导其临床应用，从而造成误用、滥用；另一方面，很多西医生在开具处方时相关知识掌握程度不够导致，故需加强中成药临床应用的管理，以保证临床用药安全［20］。复旦大学附属中山医院中医临床药师将说明书、文献资料等相结合，建立并完善了中成药合理应用评价模型，并且嵌入医院原有信息系统，改变了传统的事后点评模式，在医生开具处方时即予以提醒或者拦截，从而提高中成药临床应用的合理性。

综上所述，中成药合理应用评价模型可真正实现对中成药事前审核、事中监督、事后评估的药事闭环式管理，有利于规范医生处方行为，保证医疗质量和合理用药，有效降低不合理处方率，减少医患矛盾。同时，还能减少药师事后点评工作量，提高工作效率和中成药合理用药水平，降低患者经济负担。