基于药物治疗管理的服务模式对社区老年高血压患者的干预效果分析Δ

梅 玲，周后凤，马 藏，周 杨，刘 尧

(成都市第五人民医院药剂科，四川 成都 611130)

药物治疗管理(medication therapy management，MTM)服务最早由美国药师协会提出，指具备药学专业技术优势的药师为患者提供一系列的专业化服务，最终达到实现患者进行自我管理，提高用药治疗效果的目的[1]。国外多项研究实践显示，MTM服务可以改善医疗费用和治疗结局[2-4]。我国在MTM方面的药学服务也在逐步开展，多集中在住院患者、药学门诊和重症患者，并且取得了一定的成效[5-7]。但是，社区药学服务的精细化服务还不足。本研究以社区高血压为例，对比MTM新模式与传统用药指导模式的效果，旨在为建立社区老年高血压MTM服务模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2017年12月至2019年6月，从与成都市第五人民医院签约社区慢病管理的5个社区[8-9]中筛选出老年高血压的有效病例90例；年龄60～92岁，平均(72.19±6.947)岁；男性43例，女性47例。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)依据2019年《国家基层高血压防治管理指南》[10]诊断标准，诊断为高血压的患者和虽然血压(收缩压/舒张压)<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，但曾明确诊断为高血压且正在接受抗高血压药治疗的老年患者；(3)意识清楚、能沟通者。排除标准：(1)重度肝、肾功能不全者；(2)美国纽约心脏病学会心功能分级[11]为Ⅳ级者；(3)理解力差、听力失聪以及文化水平过低者；(4)有恶性肿瘤或其他严重疾病者；(5)未能坚持整个随访过程者(退出研究、失联等)。选取符合纳入标准的患者，随机分为干预组和对照组，各45例。随访期间，对照组失访1例(死亡1例)。最终纳入研究的干预组患者45例，对照组患者44例。两组患者入组时年龄、性别、婚否、用药品种及对药物的了解程度等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

(1)对照组患者在3、6个月时各随访1次，并接受常规用药指导方式。(2)干预组患者由临床药师、医院药师、社区药师组成的MTM团队进行药学服务。内容包括：①MTM团队与患者或家属交流并进行信息收集，如疾病史、过敏史、当前用药和危险因素等。②通过获得的药物治疗清单，分析评估高血压危险程度类别，确定目标血压，制定管理计划和适当的个体化干预措施(服药依从性、血压及危险因素的监测、生活方式等)。③给予规范的高血压疾病、合理用药以及生活和心理健康的科普宣教，每月进行2次随访和监测记录。④对可能的药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)或高血压患者的药物相关问题，与专科医师进行沟通讨论，必要时进行药物重组，更新计划[12-13]。 MTM服务流程见图1。

图1 基于MTM的药学服务流程

1.3 数据采集

(1)对老年高血压患者进行基本信息采集，在签约当日对两组患者进行高血压药物了解程度评价。(2)在随访期间，采集患者血压波动水平、用药偏差、依从性评估和满意度测评等信息。用药依从性采用Morisky问卷进行评价，问卷分为好、一般和差3个级别，总分8分，分值越高表示依从性越好。干预6个月后，对两组患者分别发放问卷调查，采用李克特5级评分法(Likert-5)测评患者对药学服务的满意度；问卷分为药学服务对患者的影响(用药观念、用药依从性、ADR、花费和健康自评)和患者接受药学服务的意愿(效用性、药师专业能力、服务态度、生活质量改善和继续服务的意愿)两大方面，共10项指标，5—1分对应的评价维度分别为非常满意、满意、一般、不太满意和非常不满意。(3)统一使用HEM-8611型欧姆龙电子血压计进行血压数据采集。于测量当日早晨服用抗高血压药之前，患者取坐卧位、处于平静状态，由药师进行测量，血压取连续3次测量的平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后收缩压和舒张压变化比较

干预前，两组患者收缩压和舒张压的差异均无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，对照组患者收缩压和舒张压变化不显著，干预组患者收缩压和舒张压均较干预前明显降低，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图2。

2.2 两组患者干预后用药依从性评价

干预6个月后，干预组患者的用药依从性明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者干预前后收缩压和舒张压变化比较

A.收缩压；B.舒张压A.systolic blood pressure; B.diastolic blood pressure

表3 两组患者干预后用药依从性比较[例(%)]

2.3 两组患者干预后用药偏差比较

干预6个月后，干预组患者在用药偏差方面明显优于对照组，干预组患者用法与用量、联合用药不合理、重复用药、药物疗效不佳和不良反应等用药偏差发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预后用药偏差比较[例(%)]

2.4 两组患者对药学服务的满意度比较

干预6个月后，干预组患者对药学服务的满意度明显高于对照组，见图3。

A.药学服务对患者的影响；B.患者接受药学服务的意愿A.impact of pharmaceutical care on patients; B.willingness of patients to receive pharmaceutical care

3 讨论

3.1 MTM服务有助于患者血压平稳达标

高血压治疗的主要目标是血压达标，降压治疗的最终目的是最大限度地减少高血压患者心、脑血管疾病的发生率和死亡率。高血压是一种终身性疾病，只能对症降压治疗，而前期的调查研究结果表明，由于社区老年患者年龄、文化程度和独居性等因素，导致其服药依从性差，达不到最好的药物治疗效果。因此，对社区老年高血压患者实施MTM服务，让患者学会自我监测血压和健康管理，提高其依从性，可提高药物的治疗效果，达到平稳降压、减少因血压波动过大导致并发症的目的。

3.2 MTM服务可以提高用药依从性

缺乏专业人员的指导也是导致患者用药依从性差的主要原因之一。社区老年高血压患者常伴有其他疾病，具有用药种类偏多、用法用量复杂以及长期在家用药等特征[9，14]。高血压是心脑血管病最主要的危险因素，如果血压控制不佳，会导致各种严重并发症。药师定期随访、提供个体化服务，如对于依从性差但有经济承受能力的患者，建议尽可能选择长效制剂或复方制剂。老年患者对高血压知识和药物的认识有了显著的提高，在血压监测和健康管理方面也初见成效。

3.3 MTM服务可以减少用药偏差

由于高血压治疗药物品种繁多，抗高血压药需长期服用，而根据患者自身血压特点，同一种药物对于不同患者在用法、用量上有显著差异。老年高血压患者常伴有其他疾病，多药合用的现象非常普遍，故容易发生用药偏差[15]。调查结果表明，患者发生用药偏差主要表现在认为效果不好或担心ADR，自行停用抗高血压药；自测血压低，减少服药次数；忘记服药；增加剂量或品种；服药时间改变；认为药品贵等原因而自行换药等。如患者服用马来酸依那普利片伴有不间断咳嗽症状，自行服用止咳药后无效果，经药学干预更换掉血管紧张素转换酶抑制剂，患者咳嗽症状缓解。又如高血压合并冠心病患者服用阿司匹林引发阿司匹林哮喘症状，通过药物重整，将阿司匹林100 mg，口服，1日1次换为氢氯吡格雷片50 mg，口服，1日1次，患者哮喘症状得到改善。MTM服务可以大大减少用药偏差的发生，提高药物治疗的有效性和安全性[16]。

3.4 MTM服务可以提高患者的满意度

患者认为MTM服务能帮助其建立正确的用药观念，改善用药依从性，减少药品不良反应，减少花费，改善健康状态。在接受药学服务的意愿方面，患者对药师专业能力、服务态度的认识有改观，认为所接受的药学服务具有效用性，有助于改善生活质量，并愿意继续接受药学服务。调查研究结果表明，年龄越大的老年患者更有签约意愿。可能与老年患者独居、生活自理能力不足、新知识结构掌握力弱和依从性差等因素有关。

3.5 展望

高血压早期多无症状或症状不明显，疾病往往不易察觉。高血压前期(正常血压高值)如不进行有效控制，极易发展为高血压。文献报道，对高血压前期人群进行有效干预，能够有效降低血压水平，减少脑卒中及心脏病事件发生，达到改善患者生活质量、降低疾病负担的目的[17]。本研究仅选取了老年高血压患者作为研究对象，但在调研中发现有不少高血压前期的老年患者存在，其亦希望通过慢病管理签约的形式来进行健康管理，这也给本课题组提供了后期的研究方向。

高血压是一个需终身治疗的疾病，故药学干预的时间还将持续，样本量还需扩大，对高血压疾病的干预还可扩大至血压高值老年患者的血压控制。研究后期还将通过移动智能设备记录患者的生理指标和服药情况等，进行及时的个体化和精准的药学干预，提高工作效率，提供更加精准化、全周期的药学服务。我国已实行慢病防治和管理阶段公共卫生服务事业，药学干预使药师在服务患者的过程中建立了信任，从药师的角度而言，发挥了其药学背景专业特长，改变了药师的形象，调动了药师的积极性；从患者的角度而言，患者得到了合理用药指导和干预，提高了用药依从性，使血压平稳达标，减少了并发症，促进了合理用药，提升了其满意度；从社会的角度而言，减少了不良反应和再就医次数，降低了医疗资源的支出，提高了健康管理效率，为国家层面推行“健康中国行动(2019—2030)”的目标也起到了一定的助力作用。