社区老年糖尿病患者合并衰弱现况及其影响因素

吴 培，高靖雯，胡雅静，罗 勤，2，廖 力

（1.南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院新生儿科，湖南 衡阳 421001）

随我国人口老龄的快速发展，慢性病已越来越成为影响老年人健康的主要问题。老年糖尿病是最常见的慢性病之一，患者数量日益增多。有数据显示，预计到2050 年，我国老年人口比例将超过30%[1]，其中糖尿病患病者超过20%[2]。由糖尿病造成的直接或间接的人体损伤严重影响老年人身体健康及生活质量，衰弱已被列为老年糖尿病的第3 大并发症[3]。衰弱是一种随年龄增加，由多个系统功能的累积下降导致的脆弱性及功能损害增加的状态,与跌倒、住院、残疾和死亡等不良后果的高风险相关[4，5]，并与糖尿病相互影响协同作用导致老年患者的功能损害。目前，国内调查主要集中于临床患者[6，7]，缺乏以社区为基础的老年糖尿病样本。因此本研究将重点针对社区老年糖尿病患者，调查其衰弱状况并探讨相关影响因素，以期为社区老年糖尿病患者制定有效的预防和治疗策略提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法于2020 年5 月～9月，以衡阳市某5 所社区卫生服务中心建立健康档案并符合纳入标准的糖尿病患者为研究对象。据样本量估算公式，本研究取双侧检验的，患病率p 据前期文献报道[8]，取17.99%，容许误差δ 取15%），经计算，样本量为220。考虑10%～30%的失访率，最终确定纳入调查对象260 例。调查对象纳入标准：①年龄≥60 岁；②糖尿病确诊≥6 个月；③沟通无障碍；④自愿参与本研究。本次调查共发放问卷260 份，回收有效问卷254份，有效回收率为97.69%。

1.2 方法 征得社区卫生服务中心负责人及调查对象的同意后，研究者向调查对象解释调查目的并签署知情同意书。由2 位经统一培训的研究生面对面发放问卷。对于无法自行填写的患者，由调查者陈述问题协助填写。研究工具：①一般情况调查表：包括社会学人口学信息（年龄、性别、文化程度、经济收入、吸烟饮酒状况）、生活方式信息（是否经常运动锻炼、饮酒、吸烟）、疾病相关信息（BMI、空腹血糖水平、病程、是否有并发症、合并慢性病数）；②Fried 衰弱表型（Frailty Phenotype，FP）：由Fried 于2001 年提出，用于社区老年人的衰弱风险筛查和评估[9]，包括5 个衰弱指标：不明原因的体重下降、步速缓慢、握力下降、躯体活动量下降和疲乏。上述指标满足一项计1分，取值范围为0～5 分，≥3 分即为衰弱，1～2 分为衰弱前期，0 分为不衰弱；③糖尿病自我管理行为量表（Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA）：由Toobert 等设计并修订，万巧琴等[10]对其进行汉化。经验证，总量表Cronbach α 系数为0.918[11]。量表共11 个条目，包括饮食（4 个条目）、运动锻炼（2 个条目）、血糖监测（2 个条目）、足部护理（2 个条目）及吸烟（1 个条目）5 个维度，各条目得分范围为0～7 分，总得分为0～77 分。患者得分越高，表示其自我管理行为越好。本研究进一步参考既往研究得分指标模式对调查对象的自我管理水平进行评定。自我管理行为水平得分指标=（实际得分/最高得分）×100%，≤40%为差，＞40%且＜80%被为中等，＞80%为良好[7]；④起立-计时-行走测试（timed get up and go test，TUGT）：用于评定功能性步行能力。使调查对象坐在有扶手的靠背椅上，在离座椅3 m 远的地面上标记。患者听到“开始”的指令后站起并按平时走路的步态，向前走3 m，到标记处后转身走回到椅子前，再转身坐下。计录所花时间，＜10 s 为可自由活动，10～19 s代表大部分可独立活动，≥20 s 为活动不稳定[12]。

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0 软件进行数据处理与分析，计数资料采用[n（%）]描述，不同衰弱状态的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用有序多元Logistic 回归。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区老年糖尿病患者合并衰弱情况 254 例调查对象中，58 例处于非衰弱状态，占22.83%；126 例处于衰弱前期状态，占49.61%；70 例处于衰弱状态，占27.56%。调查对象5 个衰弱指标的发生率排序由高到低依次为：握力下降142 例（55.91%）、疲乏135例（53.15%）、步速缓慢95 例（37.40%）、躯体活动量降低62 例（23.62%）、不明原因体重下降58 例（22.83%）。

2.2 社区老年糖尿病患者衰弱状态的单因素分析年龄、文化程度、人均月收入、饮酒情况、运动锻炼情况、空腹血糖、BMI、近半年低血糖次数、慢性病病程、糖尿病自我管理水平及步行能力对社区老年糖尿病患者的衰弱状态有影响，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 社区老年糖尿病患者合并衰弱状态影响因素的多因素分析 以不同衰弱状态为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，进行多元有序Logistic 回归分析，自变量赋值情况见表2。结果显示，饮酒、糖尿病自我管理水平、运动锻炼及步行能力是社区老年糖尿病患者发生衰弱的影响因素（P＜0.05），见表3。

表1 社区老年糖尿病患者一般资料及衰弱影响因素的单因素分析（n=254）

表1 （续）

表2 自变量赋值情况

表3 社区老年糖尿病患者衰弱状况影响因素的有序多元Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 社区老年糖尿病合并衰弱情况 本中社区老年糖尿病患者衰弱的发生率为27.56%，衰弱前期为49.61%。高于我国台湾社区老年糖尿病患者9.4%的发生率[13]。可能为所使用的衰弱测量工具及调查对象纳入标准的不同导致。国内外老年糖尿病住院患者衰弱的发生率在8.0%～79.3%[14]。由此可见，在老年糖尿病的患者中衰弱的发生率较高。然而，由于认识不足，部分身体症状容易被忽视，从而导致患者不良健康结局的发生。因此，社区卫生服务中心应提高对老年糖尿病患者衰弱的重视，加强对患者的健康宣教，提升患者对衰弱的认知，做到早期预防。

3.2 社区老年糖尿病患者衰弱的影响因素分析

3.2.1 饮酒 本研究中不饮酒/戒酒是社区老年糖尿病患者衰弱的保护因素。探讨原因可能为肌肉是参与糖代谢的主要组织，糖尿病患者酒精的摄入导致的低血糖状态可能导致肌肉加速分解，加剧衰弱的发展。研究表明[15]，在老年糖尿病患者（尤其是男性）中，有问题的饮酒行为和肌肉质量/肌肉功能之间存在负相关。此外，有调查显示[16]，在糖尿病患者中，与少量饮酒相比，不仅大量饮酒，适量饮酒也会显著升高空腹血糖。饮酒会降低2 型糖尿病患者血糖控制达标率，导致糖尿病相关并发症的发生，从而加速衰弱的发生发展。衰弱状态是可防可逆的，及时改变患者不良的生活方式有利于阻止/延缓衰弱的发生/发展。

3.2.2 运动 运动锻炼是社区老年糖尿病患者衰弱影响因素。研究表明衰弱的发展与炎症有关，低体力活动水平会增加内脏脂肪的积累、促炎免疫细胞的脂肪浸润和持续低级别的炎症，从而发生慢性分子和细胞的损伤，加速驱动衰弱发展的生物机制。动锻炼可通过改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性是提高肌力、增强肌肉力量、改善炎症反应及改善氧化应激反应等途径防治患者衰弱，对于维持和改善患者功能有着不可替代的作用[17]。弹力带和有氧运动能有效降低老年糖尿病患者身体衰弱的患病率[18]。因此，医护人员应加强对患者的运动干预指导，在确保患者安全的前提下，可适当将运动的重点放在增强机体灵活性和平衡能力上，从而达到保持身体健康和功能状态及改善衰弱状况的。

3.2.3 糖尿病自我管理水平 本研究显示，患者自我管理水平越好，衰弱程度越轻。可能与糖尿病自我管理行为与血糖控制水平密切相关。Zaslavsky O 等[19]研究显示，在老年糖尿病患者中，血糖水平与衰弱状况成U 型相关，即过低和过高的血糖水平都会增加衰弱的风险。高血糖水平致衰弱风险增加的发生机制可能是由于长期慢性炎症状态、慢性高血糖状态导致微血管损伤和骨骼肌线粒体功能障碍；低血糖水平所致的内皮损伤的葡萄糖变异也可导致衰弱风险升高。糖尿病作为一种终生性疾病，其管理主要依靠患者及其家属完成。因此，应强调患者自身在疾病控制中的主体作用，通过与患者共同制定健康管理方案等提高患者的自我管理意识与能力，使患者为改善自己的预后做出贡献。

3.2.4 步行能力 TUGT 测试可对老人的下肢肌力、平衡力及步态进行综合评价，用于患者衰弱的识别中敏感性较高。本研究中步行能力是社区老年糖尿病患者的影响因素。可能由于肌少症是衰弱的核心病理基础，其特征是骨骼肌质量和力量的进行性和全身性丧失[20]，此外，长期的高血糖状态影响肌肉质量和质量，加剧肌少症的发展，进而影响身体功能甚至导致独立性的丧失。糖尿病的相关并发症，如糖尿病足在一定程度上使患者活动受限，加速衰弱的发展。因此，医务工作者应提高对患者的步行情况的敏感度，及时识别及处理导致衰弱的危险因素。

综上所述，在社区居住的老年糖尿病患者中衰弱的发生率较高，主要的影响因素包括饮酒、运动锻炼、糖尿病自我管理水平及步行能力。基于糖尿病的复杂性和老年人的相关共病负担，衰弱的存在将使老年糖尿病患者的身体健康和生活质量进一步受到威胁，需要医护人员具体的评估和制定防治策略，以减轻或防止功能损害，提升老年糖尿病患者的生活质量。