雄激素相关肝腺瘤的18F-FDG PET/CT显像分析

王剑杰，马潞娜，田智勇，蒲朝煜，杨晖，谭瑞义

1.河北燕达医院核医学科，河北三河 065201；2.北京全景医学影像诊断中心，北京 100029；3.解放军总医院第一医学中心核医学科，北京 100853；4.北京大学人民医院核医学科，北京 100044；

肝腺瘤是一种少见的良性肿瘤，好发于中青年女性，与长期口服避孕药有关[1-2]；也可发生于糖原贮积症、糖尿病及服用类固醇药物的男性患者，可发生出血、破裂和潜在恶变[3-4]。临床上因缺乏典型症状易漏诊。本研究拟分析雄激素相关肝腺瘤的18F-FDG PET/CT及同期增强CT特征，以提高其临床诊断。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年12月—2018年12月在河北燕达医院及解放军总医院第一医学中心行18FFDG PET/CT检查并经病理证实的女性肝腺瘤患者5例，年龄25～39岁，平均（28.0±5.7）岁；所有患者均有再生障碍性贫血，期间服用雄性合成类固醇激素治疗3～5年。定期随访超声显示肝多发占位（其中病灶数<5个4例，≥5个1例）。2例轻度肝疼痛，3例无明显症状。5例均无乙型肝炎病史，乙型肝炎表面抗原及甲胎蛋白阴性，肝功能正常。

1.2 仪器与方法 采用 Siemens Biographm CT 64 PET/CT及GE Discovery HR PET/CT扫描仪，18F-FDG由中国原子高科公司北京同位素所提供，放化纯度>95%。受检者空腹6～8 h，空腹血糖<6.5 mmol/L，于肘静脉注射18F-FDG（0.12 mCi/kg），60 min后开始采集。患者取仰卧位双臂上举，检查范围自颅底至双侧股骨上段；先行CT扫描，扫描参数：层厚5 mm，间距5 mm，螺距1.0，管电压120 kV，管电流60～80 mAs；随后行PET数据采集，2 min/床位，矩阵128×128；采用CT扫描对PET图像进行衰减校正，PET图像的重建采用迭代法，PET和CT重建图像间隔均为3 mm。

5例患者在PET/CT检查前1周内均行三期CT增强扫描。采用Siemens Somatom 64层螺旋CT，禁食6 h，扫描前口服2%泛影葡胺溶液600～800 ml；扫描参数：管电压120 kV，管电流160 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.5。采用高压注射器经肘前静脉注入非离子型对比剂碘普罗胺80～100 ml，速度2.5 ml/s，注射后25 s和60 s行全肝动脉期和门静脉期扫描，3 min后行延时扫描。

1.3 图像分析 由2位核医学主治医师阅片，意见不一致时请上级医师会诊并达成一致，分析CT及增强CT显示的肝内类圆形或不规则低密度和异常强化病灶；采用感兴趣区测量并记录所有病灶最大标准化摄取值（SUVmax）、大小、数目及部位。根据病灶对FDG摄取分布的不同分为高于、等于和低于正常肝脏放射性本底，其中正常肝脏放射性本底 SUVmax 2.0～2.6。

2 结果

2.1 形态学改变 5例肝腺瘤共25个病灶，直径约1.1～5.5 cm，平均（3.41±1.26）cm。病灶分布于肝左、右叶，其中8个病灶伴瘤内出血。测量合并出血的肝腺瘤，平均CT值约45～71 Hu，CT扫描呈稍高或高密度改变。

2.2 肝腺瘤 CT三期增强特点 8个病灶直径均>3.0 cm，CT增强均未见明显强化，其中3例延迟期边缘轻度强化；17个无出血的肝内病灶中，13个病灶动脉期表现为明显强化，门静脉期持续强化且范围扩大，延迟期强化程度减低呈稍低密度，并可见包膜强化（图1A～C）；4个病灶动脉期表现为轻度强化，门静脉期呈向心性持续强化，延迟期呈略低密度。

2.318F-FDG PET/CT显像特征 PET/CT同机CT显示8个出血病灶呈团状略高密度影（图1D），放射性分布呈稀疏缺损区（图1E），边缘FDG代谢接近肝脏放射性本底，部分边缘区呈结节样高代谢（图1F）；CT显示17个无出血肝内病灶呈低密度，FDG代谢程度低于或等于肝脏放射性本底；肝腺瘤 SUVmax 1.96±1.02。

图1 女，27岁，多发肝腺瘤。CT增强扫描示肝内多发异常强化病灶，其中肝左外叶（3处）病灶动脉期呈结节状或不规则明显强化，肝右后叶较大混杂低密度病灶动脉期无强化（箭，A）；门静脉期肝左外叶病变持续强化，肝右后叶较大混杂低密度灶无强化（箭，B）；延迟期肝左外叶病变呈等密度，仅边缘见包膜样强化，肝右后叶较大混杂低密度灶仍无强化（箭，C）；横轴位CT平扫示肝左外叶病变呈低密度，肝右后叶较大混杂低密度灶，直径约7.2 cm，病灶内见团状略高密度区，为瘤内出血（箭，D）；肝左叶病变FDG代谢程度与周围肝实质一致（箭），同一层面横轴位PET图像示肝左外叶病变FDG代谢程度接近周围肝实质，SUVmax 1.9～2.1，肝右后叶较大混杂低密度灶中心区放射性分布稀疏缺损（箭头），病变边缘呈不连续代谢增高，SUV 3.8（星号，E）；PET/CT融合图像示肝右后叶较大混杂低密度灶中心区呈均质放射性稀疏缺损（箭头），与边缘不连续代谢增高影形成对比（箭，F）

3 讨论

3.1 肝腺瘤的临床与病理 肝腺瘤缺乏特异性的临床表现，与肝细胞肝癌的影像学表现相似，误诊率达90%。肝腺瘤具有特征性基因表达、病理改变和肿瘤生物学，是比较复杂的病变。根据临床特征分为4个亚型[5-6]：①肝细胞核因子-1α突变型约占30%～50%，易合并脂肪变性；②β-连锁蛋白突变型约占15%～18%，易向恶性转化；③炎性肝腺瘤约占 40%～55%；④未分类肝腺瘤约占10%。本组5例患者病理显示肝腺瘤细胞较正常肝细胞明显增大，呈紊乱的梁索状排列，由毛细血管和少量结缔组织分隔，含有大量脂质和糖原。

3.2 肝腺瘤的并发症 不同亚型肝腺瘤的并发症发生率不同，瘤内出血是肝腺瘤最常见的并发症，也是肝区疼痛的主要原因；腺瘤最大径>5.0 cm或位于肝被膜下可明显增加出血机会[7]。本组病例中8个出血病灶的最大径均>3.0 cm，其中5个病灶直径>5.0 cm。β-连锁蛋白突变型肝腺瘤是 β-catenin基因活化性突变形成，具有较高的恶变风险，是肝细胞腺瘤和肝细胞癌之间的交界性病变，易转化为肝细胞癌[8]。本组患者于再生障碍性贫血前超声均未发现肝占位，使用雄性合成类固醇激素治疗3～5年，随访CT显示肝内多发占位，提示肝腺瘤的发生可能与雄激素使用相关。

3.3 肝腺瘤的影像学表现 戴晗光等[9]研究显示 CT三期动态扫描在一定程度上可反映肝腺瘤的不同病理学特征；较小的肝腺瘤血供丰富，动脉期明显强化，门静脉期轻度强化，延迟期呈等/低密度；脂肪变性时，动脉期及门静脉期轻度强化；肝腺瘤较大者伴瘤内出血、坏死，出血坏死区不强化，实性部分均匀强化；大部分腺瘤可见包膜延迟强化。本组患者的增强 CT表现与该研究一致。

3.4 肝腺瘤的FDG PET代谢和FDG摄取的因素 肝腺瘤与肝脏血管瘤、局灶性脂肪浸润等良性病变相同，均呈现与正常肝实质相近或略低的FDG摄取；而部分肝腺瘤（如肝细胞核因子1α突变型或炎症型）表现为异常高摄取，易误诊为肝转移瘤或原发性肝癌，导致PET显像的“假阳性”。既往研究报道肝腺瘤的FDG摄取程度与瘤内脂肪变性、炎症细胞浸润、葡萄糖转运体的表达（尤其GluT-2）、己糖激酶的活性密切相关[10-11]；可能还与肝腺瘤的高度血管化，瘤内血流过度灌注而“洗脱”不足，导致显像剂一过性浓聚与滞留有关[12]；PET显像呈阳性摄取的肝良性病变需与肝腺瘤相鉴别[13]。Lee等[14]报道 PET用于恶性肿瘤筛查时，HNF1α亚型的肝腺瘤易导致PET假阳性。本组病例大部分肝腺瘤呈低/等代谢，与文献报道一致；8个伴瘤内出血的病灶周边呈不均质 FDG代谢异常增高，可能与炎症细胞浸润或局限性脂肪变性等有关。

3.5 鉴别诊断 肝腺瘤需与以下疾病鉴别，①肝细胞癌：FDG PET对中/低分化肝细胞癌有较高的敏感度，而对高分化肝细胞癌的检出效能不佳，且与肝腺瘤不易鉴别；②肝局灶性结节增生：典型的肝局灶性结节增生多见中央瘢痕，且增强扫描延迟期中央瘢痕强化；肝腺瘤因合并出血及坏死导致密度不均匀，而局灶性结节增生出血和坏死少见[15]。

本研究的局限性：①PET/CT并非诊断肝腺瘤的常规影像学方法，一般是为了排除恶性肿瘤转移而行此检查；②纳入样本例数较少；③由于PET设备分辨率所限，<1.0 cm的病灶部分容积效应、呼吸运动及肝脏放射性本底较高，其SUVmax无法进行准确的量化分析，因此未纳入<1.0 cm的病灶；④本研究未行基因分子病理检查。

总之，雄激素相关肝腺瘤的典型特征是易合并瘤内出血，其PET/CT表现为边缘区域代谢高于肝脏本底；不伴出血的肝腺瘤表现以均匀性低代谢或等代谢为主，结合患者雄激素的使用、CT增强扫描血流动力学特征；FDG PET/CT融合影像是增强CT的有益补充，对病变定性有重要的辅助诊断价值。近年影像组学可分析肿瘤的生物学特征和影像学特征之间的定量关系，相信未来将在肝腺瘤与恶性病变鉴别诊断中发挥更大的作用[16]。