低张水成像联合多模态 MRI对十二指肠原发性肿瘤及肿瘤样病变的诊断价值

谢丽卿，邓燕芳，林蓉，许东波，林祺*

1.福建医科大学附属龙岩第一医院放射科，福建龙岩 364000；2.福建医科大学附属龙岩第一医院胃肠外科，福建龙岩 364000；*通讯作者 林祺 2624403530@qq.com

十二指肠部分位于腹腔外、部分位于腹腔内[1]，走行曲折、毗邻解剖结构复杂，十二指肠原发性病变发病率不高，且缺乏特征性，早期诊断较困难。消化道内镜视野直观并能取组织活检，是目前确诊十二指肠疾病的“金标准”，但具有创伤性，且无法观察肿瘤向肠壁浸润程度、肠管外和邻近组织侵犯及转移情况。影像学检查在确定疾病的确切位置及疾病发展程度方面具有重要作用[1]，MRI具有良好的软组织分辨率，可多方位、多参数成像，在十二指肠病变诊断中具有重要的临床应用价值[2-6]。低张十二指肠造影通过充盈十二指肠，抑制肠蠕动，可以充分展示十二指肠病变的立体结构及肠壁黏膜等结构，与 MRI联合使用可简单、快速地检查十二指肠疾病[1,7]。本研究拟回顾性分析低张水成像状态下十二指肠病变的 MRI特征，进一步提高十二指肠肿瘤及肿瘤样病变的影像学诊断正确率及鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月—2018年12月经手术或活检病理证实的十二指肠原发性肿瘤及肿瘤样病变40例，其中男25例，女15例；平均年龄（52±6）岁。纳入标准：①具有明确的病理结果；②图像质量好，能够清晰显示病灶的影像学特征。排除标准：病灶直径<1.0 cm，不便于准确测量扩散加权图像表观扩散系数（ADC）值及描绘增强时间-信号强度曲线（timesignal intensity curve，TIC）。本研究经医院伦理委员会批准[批准号：[2019]伦审科研第（016）号]。

1.2 仪器与方法 检查前6 h禁食、禁水，检查前10 min肌肉注射山莨菪碱10 mg，并饮纯水500 ml。采用Philips Acheive 3.0T双梯度MRI机，腹部线圈。3D-MRCP（TE 740 ms、TR 1867 ms），横轴位T1WIIP（TE 2.3 ms、TR 10 ms）、T1WI-OP（TE 3.4 ms、TR 10 ms），横轴位 T2WI-SPAIR（TE 80 ms、TR 800 ms），冠状位T2WI（TE 80 ms、TR 736 ms）。横轴位扩散加权成像（DWI）（TE 53 ms、TR 1913 ms），b=0、300、800 s/mm2。横轴位T1WI 1+5期动态增强扫描（约6 min）+冠状位、横轴位延迟增强（TE 1.4 ms、TR 3.0 ms，层厚5 mm，层间隔-1.65 mm），对比剂采用钆贝葡胺，剂量0.2 ml/kg，流速2.5 ml/s。

1.3 数据处理 ①ADC值测量：取b=800 s/mm2DWI序列获得ADC图，在病灶非坏死区任意选取3个面积约25 mm2感兴趣区测得ADC值，取三者的平均值。②TIC曲线：取病灶延迟期强化程度下降最明显的区域为感兴趣区，生成TIC曲线。

1.4 图像分析 形态评价[8]，①肿块形态：较规则1分，欠规则2分，不规则3分；②管壁柔软：良好1分，尚可2分，僵硬3分；③黏膜状况：良好1分，模糊2分，破坏3分；④组织浸润：无浸润1分，可疑2分，浸润3分；⑤转移病灶：无转移1分，可疑2分，转移3分。功能评价，①TIC曲线：Ⅰ型（缓慢强化型）1分，Ⅱ型（平台型）2分，Ⅲ型（速升下降型）3分；②ADC值：>1.0×10-3mm2/s 1分，0.7～1.0×10-3mm2/s 2分，<0.7×10-3mm2/s 3分。由2位高年资放射科医师对相关影像进行双盲分析，并与组织病理结果进行对照。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，良、恶性组间各形态评价参数比较采用χ2检验，ADC值及 TIC类型比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组织病理结果 组织病理学证实低危险度间质瘤7例，腺瘤8例（包括绒毛状腺瘤5例，混合性腺瘤1例，Brunner腺瘤2例），1级神经内分泌肿瘤3例，异位胰腺5例，克罗恩病2例；腺癌10例，高危险度间质瘤3例，3级神经内分泌肿瘤2例（图1、2）。

图1 男，68岁，绒毛状腺瘤。冠状位T2WI（A）、横断位压脂T2WI（B）、MRCP（C）示十二指肠乳头区病灶形态较规则，管壁柔软，黏膜良好，无周围组织浸润（箭），胆总管扩张（箭头）；ADC值1.05×10-3 mm2/s（D）；TIC曲线为平台型（E）；延迟增强呈均匀明显强化（箭，F）

图2 女，54岁，十二指肠乳头腺癌。冠状位T2WI（A）、横断位压脂T2WI（B）示十二指肠乳头区病灶形态不规则，病变节段管壁僵硬，黏膜破坏，浸润胆总管及胰管下端（箭）；ADC值0.53×10-3 mm2/s（C）；TIC曲线为速升流出型（D）；延迟增强呈低信号（箭，E）；增强扫描门静脉期见肝内转移灶（箭），扩张胰管（星号）内肿瘤种植（箭头，F）

2.2 十二指肠良、恶性病变多模态 MRI形态评分良性病变的肿块形态多较规则，管壁柔软度及黏膜良好，未见明显组织浸润及转移灶；恶性病变的形态欠规则或不规则，管壁僵硬为主，黏膜多破坏、出现组织浸润，半数病例存在转移灶；两组各项形态学评分差异均有统计学意义（表1）。

表1 十二指肠良、恶性病变多模态MRI形态评分[例（%）]

2.3 十二指肠良、恶性病变多模态 MRI功能评分良性病变ADC值较高，恶性病变ADC值较低。强化TIC类型Ⅰ型主要见于良性病灶，Ⅲ型主要见于恶性病变，Ⅱ型在良、恶性病变中均有；良、恶性病变的MRI功能评分差异有统计学意义（表2）。

表2 十二指肠良、恶性病变多模态MRI功能评分[例（%）]

3 讨论

3.1 十二指肠良、恶性病变形态学征象分析 影像学可观察管壁柔软、黏膜状况、病变与邻近组织或器官分界是否清楚，有无推移、包绕和浸润程度等征象，对肠道病变定位、定性和分期诊断等具有重要价值[9]。本课题组前期研究显示，肠道癌周围浸润和转移病灶是重要征象[10]。本研究结果显示，良性病变的病灶形态以规则及较规则为主，肠管黏膜良好、与周围结构分界清晰，管壁较柔软；腺癌、神经内分泌肿瘤及高危险度间质瘤等恶性肿瘤则表现为不规则软组织肿块或沿肠壁浸润生长为主，肠壁僵硬，管腔狭窄，部分出现肠梗阻，部分出现远处转移；与既往研究结果较一致[2-5,11-13]。异位胰腺在黏膜下肿块中有脐凹征或中央导管征，对诊断具有特异性[14]。当腺瘤形态不规则、体积较大、局部边界不清、肠壁受累时，应警惕肿瘤恶变的可能[3]。高桂花等[6]报道间质瘤的大小、边界、形态及转移与危险度分级具有相关性。本研究中高危险度间质瘤较低危险度间质瘤体积大且形态不规则，与周围组织分界欠清，其中1例出现肝转移。

3.2 十二指肠良、恶性病变功能成像征象分析 既往研究表明ADC值在胃肠道肿瘤的诊断及良、恶性肿瘤鉴别中有重要价值[15-17]。本研究结果显示，92%的良性病变ADC值>0.7×10-3mm2/s，66.7%的恶性病变ADC值<0.7×10-3mm2/s，良、恶性病变的ADC值范围有部分重叠。许传军等[15]报道ADC值鉴别胃良、恶性肿瘤的最佳临界值为1.915×10-3mm2/s；左后东等[16]报道胃低分化腺癌、胃神经内分泌癌和胃、十二指肠淋巴瘤平均 ADC 值分别为（0.84±0.15）×10-3mm2/s、（0.91±0.23）×10-3mm2/s、（1.25±0.38）×10-3mm2/s；陈金银等[17]报道直肠癌的ADC值为0.71～1.17×10-3mm2/s，上述研究均表明ADC值在胃肠道良、恶性肿瘤的鉴别诊断中有重要价值，但各研究之间胃肠道良、恶性肿瘤的ADC值范围均存在较大差异，主要与各研究所使用的MR仪及成像参数不同有关[16]。

TIC曲线类型有助于鉴别肿瘤的良恶性，尤其在乳腺、前列腺病变的良恶性鉴别中有重要价值[18-19]。良性病变强化曲线多为缓慢强化型，恶性肿瘤的强化曲线多为速升下降型，而平台型则良、恶性病变均有。李振华等[20]报道TIC曲线类型有助于区分卵巢良、恶性肿瘤，但部分病例存在不符，推测可能与肿瘤的类型及分化程度有关。TIC曲线类型在胃肠道肿瘤的良恶性鉴别诊断中的应用鲜有报道。本研究结果显示，92.0%的良性肿瘤强化曲线为缓慢强化型或平台型，而55.3%的恶性肿瘤强化曲线为速升下降型，两者有部分重叠，但差异有统计学意义，对良、恶性肿瘤的鉴别有一定的参考价值。

3.3 本研究的局限性 ①本研究的样本量较小，疾病种类较杂，部分肿瘤分化程度差异较大，部分为非肿瘤病变，均会对研究结果造成影响；②部分患者检查前准备不妥或检查中配合不好，致使十二指肠显示欠佳；③动态增强扫描的TIC曲线半定量分析结果容易受采集方法和受检者个体因素的影响。

总之，十二指肠肿瘤及肿瘤样病变确诊仍需要内镜检查，而低张十二指肠水成像联合多模态 MRI检查能从形态及功能上对肿瘤进行全面观察及分析，明确肿瘤的浸润程度及与邻近器官的关系，在十二指肠病变诊断中具有重要价值，是一种有效的影像学检查方法。