声触诊组织成像定量参数联合年龄调整乳腺BI-RADS 4a类结节评级的价值

闫雷，戚庭月，程莲，雷志锴，孙红光*

1.扬州大学附属医院医学影像中心超声科，江苏扬州 225012；2.杭州市第一人民医院超声影像科，浙江杭州 310002；

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一。流行病学研究显示，年龄是乳腺癌发病的重要风险因素，年龄越大，乳腺癌发病率越高[1]。因此，乳腺癌的早期诊断及治疗对降低患者病死率具有重要意义[2]。超声对致密型乳腺结构及隐匿性乳腺癌的诊断敏感性高于 X线钼靶检查[2-4]。乳腺影像报告和数据系统（breast imaging report and data system，BI-RADS）目前广泛用于对乳腺病灶进行风险评估，根据BI-RADS超声分类建议，低度可疑恶性（恶性风险 2%～10%）的BI-RADS 4a类结节亦均需接受穿刺活检[5]。利用无创影像技术进行评估并调整其级别可以提高诊断准确性，并减少不必要的穿刺。

声触诊组织成像定量（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）是基于声辐射脉冲力和剪切波的超声弹性成像技术，测得的剪切波速度（shear wave velocity，SWV）可直接反映病变硬度，SWV越大，代表结节质地越硬，恶性结节可能性越高[6]。既往研究多利用平均 SWV（SWVmean）作为参数[7-8]，将SWV测量的最大值（SWVmax）、最小值（SWVmin）和中位数（SWVmedian）作为研究参数鲜有报道。本研究拟联合运用VTIQ参数最佳截断值及年龄对乳腺BI-RADS 4a类结节进行级别调整，探讨该方案对减少BI-RADS 4a类结节不必要穿刺活检的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年5月—2019年7月扬州大学附属医院收治的192例共200枚乳腺良、恶性结节，均行常规超声及VTIQ检查，其中56例60枚乳腺结节为BI-RADS 4a类。所有患者均以手术病理结果作为对照。排除典型的单纯性囊肿、明显有液体波动的脓肿。本研究经医院伦理委员会审核通过（批准号2017-YKL05-Y0001）。所有患者检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 常规超声与 VTIQ 均使用西门子ACUSON S3000型超声诊断仪，高频线阵探头，频率4～9 MHz。

1.2.1 常规超声检查 嘱患者充分暴露双侧乳房和腋窝，取仰卧位或侧卧位。探头扫查中心频率8 MHz。按顺序扫查乳腺，最后检查腋窝。根据需要嘱患者适当改变体位以清晰显示病灶。多个切面观察结节形态、边缘、方位、回声等特征。在最大切面上测量病灶大小。彩色血流成像时设定统一的流速标尺。彩色增益上调至不出现伪彩闪烁的最大增益。

1.2.2 VTIQ检查 嘱患者屏气，成像使用统一大小的取样框。探头轻触检查部位，尽量避免探头对组织预先施压。调整到最佳切面待图像稳定后，选择VTIQ模式。首先检查剪切波质量。成像满意后，旋转按钮至速度模式，并对结节内部选择数个点测量SWV值。仪器设定的测速点为1.5 mm×1.5 mm的正方形。测速量程依据结节的硬度适当调整，即当结节较软时适当下调SWV测速量程，结节较硬时适当上调测速量程，最大范围为0.5～10 m/s。在结节内部选择5～10个点进行测速，需包含速度模式图中显示结节较硬的位置。

1.3 图像分析 由 2位医师对常规超声特征分别进行判读，判读不一致时讨论协商，或由另一位高年资医师直接判定。根据 Yoon等[9]的分类方法，将可疑特征分为主要可疑和次要可疑。主要可疑特征包括外形不规则、边缘毛刺状和微小钙化；次要可疑特征包括圆形、边缘微小分叶或成角、非平行位、导管扩张、囊实复合回声和后方声影。BI-RADS 4a类结节指具有1项或2项次要可疑特征的结节。记录 2位检查医师测量的结节内部所有SWV值纳入诊断试验。

1.4 结节分级调整方法 依据统计学分析受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）最大的SWV参数和年龄的截断值进行分级调整：①SWV和年龄均>截断值时，上调分类至BI-RADS 4b类；②SWV和年龄中任意1项参数>截断值时，BI-RADS分类不变；③SWV和年龄均≤截断值时，BI-RADS降低1级。

1.5 统计学方法 采用MedCalc 15.8软件，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。采用组内相关系数（ICC）评价2位检查者SWV测量值的一致性，P<0.05表示有统计学意义。以病理结果为对照，绘制ROC曲线，分析各SWV值、患者年龄在良、恶性乳腺结节中的最佳诊断截断值及相应的敏感度、特异度、AUC。

2 结果

2.1 一般资料 纳入200枚结节中，140枚为良性，最大径 4～42 mm，平均（16±8）mm；60枚为恶性，最大径6～67 mm，平均（22±13）mm。两组结节最大径差异有统计学意义（P<0.01）；恶性结节组年龄显著大于良性结节组[（58±14）岁比（40±13）岁]，差异有统计学意义（P<0.01）。

60枚BI-RADS 4a类结节中：47枚为良性结节，其中纤维腺瘤24枚，乳腺增生7枚，导管内乳头状瘤5枚，肉芽肿性小叶性乳腺炎4枚，浆细胞性乳腺炎、硬化性淋巴细胞性小叶性乳腺炎、乳腺脓肿、腺瘤、腺病、囊肿伴感染、导管扩张症各1枚；13枚为恶性结节，其中浸润性导管癌8枚、导管内癌3枚、黏液癌2枚。

2.2 SWV测值检查者间的一致性 2位检查者所测200个结节的 SWVmax、SWVmin、SWVmean及SWVmedian一致性较好（ICC=0.962、0.911、0.951、0.911，P<0.001）。

2.3 SWV测量值及年龄对良、恶性乳腺结节的诊断效能 SWVmax、SWVmin、SWVmean 及 SWVmedian在乳腺良、恶性结节间差异均有统计学意义（P<0.01）。其中SWVmax诊断乳腺结节的AUC最大，显著高于SWVmin，但与SWVmean、SWVmedian相比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 SWV值及患者年龄对乳腺良、恶性结节鉴别诊断效能比较

2.4 SWVmax联合年龄截断值调整 BI-RADS 4a类结节分级结果 60枚结节中，校正后29枚（48.3%）分级维持BI-RADS 4a类不变（图1），其中恶性结节7枚；7枚结节（11.7%）分级上调至BI-RADS 4b类（图2），其中6枚结节为恶性，1枚结节为良性；24枚（40.0%）常规超声BI-RADS 4a类结节降级为3类（图3），经病理证实BI-RADS分类降级的结节均为良性。SWVmax联合年龄截断值调整BI-RADS 4a类结节分级结果见表2。

表2 BI-RADS 4a类结节分级调整前后结果[例(%)]

图1 女，61岁，BI-RADS 4a结节分级不变。术后病理证实为乳腺导管内原位癌。超声示右乳头上方BI-RADS 4a类结节，边缘欠清晰（A）；彩色血流图可见1个点状血流（B）；VTIQ结节内部SWV测值图，SWVmax=2.19 m/s（C）

图2 女，76岁，BI-RADS 4a结节分级上调。超声示右乳外上象限BI-RADS 4a类结节，边缘可见微小分叶（A）；彩色血流图可见2个点状血流及1条管状血流（B）；VTIQ结节内SWV测值图，SWVmax=7.09 m/s（C）

图3 女，40岁，BI-RADS 4a结节分级下调。超声示右乳外上象限BI-RADS 4a类结节，边缘欠光整，回声不均匀（A）；彩色血流图可见多个点状血流及1条管状血流（B）；VTIQ结节内部SWV测值图，SWVmax=4.20 m/s（C）

3 讨论

超声BI-RADS指南将4类和5类病灶定义为可疑病灶，在最终确定治疗方案前均建议进行组织学活检[5]。根据超声BI-RADS分类，4a类结节属于低度可疑恶性，可能性为2%～10%，提示BI-RADS 4a类结节中 90%以上的良性结节存在不必要的穿刺活检。

剪切波弹性成像属于定量弹性成像，在鉴别诊断乳腺良、恶性结节方面具有一定的价值，已广泛应用于临床诊断[10-11]。本研究中不同检查者对同一乳腺结节的SWV测值一致性较好（ICC=0.911～0.962），且SWVmax的 ICC值最大。乳腺良、恶性结节间SWVmax、SWVmin、SWVmean及SWVmedian均有显著差异，其中 SWVmax的 AUC值最大。当SWVmax>5.07 m/s时将结节定义为恶性，这一截断值与Tang等[12]的研究结果相似。而Sun等[13]和Zhu等[14]的研究显示，SWVmax在乳腺良、恶性结节中的截断值分别为>4.46 m/s和>4.51 m/s，可能主要是研究样本量及纳入结节病理类型差异所致。

中国女性乳腺癌的高发年龄为45～55岁，中位发病年龄约为50岁[15]。Hu等[16]对2433枚接受活检的BI-RADS 4类、5类结节按照患者年龄进行分组，结果发现在BI-RADS 4类结节中随年龄增加，恶性结节阳性预测值也增加。Yoon等[9]研究发现对于BI-RADS 4a类结节，>40岁时更可能是恶性病变。本研究发现恶性结节较良性结节患者年龄偏大。诊断性试验发现年龄>47岁为最佳截断值。

本研究结果发现，SWVmax联合年龄进行调整评级后24枚结节降为3类，经病理证实均为良性结节。因此，SWVmax联合年龄的级别调整方法有利于降低部分BI-RADS 4a类结节风险类别，从而避免不必要的穿刺活检。本研究中为避免单独引入 VTIQ参数降低常规超声的敏感度，故使用 SWVmax联合患者年龄的方法，在提高诊断特异度的同时，并未造成恶性BI-RADS 4a类结节漏诊。本组结节评级调整前BI-RADS 4a 类中恶性结节占21.7%，高于BI-RADS指南中4a类结节的恶性比例（2%～10%），其原因主要为：①BI-RADS分类的主观性较强；②研究样本量较小。引入定量参数对评级调整的意义是发现常规超声BI-RADS 4a类中的良性结节并降低穿刺活检率，同时亦可通过评级上调增加恶性结节的诊断，并非降低由主观性和样本量因素带来的4a类结节中的恶性结节高比例。因此，乳腺超声检查过程中联合VTIQ定量参数SWVmax、患者年龄因素综合考虑，可在一定程度上提高诊断准确率。

本研究的局限性：①样本量较小，BI-RADS 4a类结节病例数较少；②未讨论病灶大小、病灶部位与体表的距离等对结节SWV测值产生的影响；③由于纳入研究对象数量有限，未能对不同病理类型结节SWV值间的差异进行分析。今后将增加样本量进一步探讨VTIQ参数及年龄在乳腺疾病BI-RADS分类中的价值。

总之，VTIQ参数及患者年龄均可用于鉴别诊断乳腺良、恶性结节，VTIQ参数SWVmax联合年龄对常规超声BI-RADS 4a类结节级别进行调整可减少不必要的穿刺活检。