核医学18F-FDG PET/CT报告书写规范

2021-03-06王茜李囡霍力杨吉刚艾林李河北富丽萍张建华杨志

中国医学影像学杂志 2021年1期

王茜，李囡，霍力，杨吉刚，艾林，李河北，富丽萍，张建华，杨志*

1.北京大学人民医院核医学科，北京 100044；2.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所核医学科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142；3.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院核医学科，北京100730；4.首都医科大学附属北京友谊医院核医学科，北京 100050；5.首都医科大学附属天坛医院核医学科，北京100070；6.北京中日友好医院核医学科，北京 100029；7.北京大学第一医院核医学科，北京 100034；

随着正电子发射计算机断层显像/计算机断层显像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）临床应用的增加，氟-18标记氟代脱氧葡萄糖（flurodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT的诊断作用得到了临床的广泛认可。18F-FDG PET/CT报告是核医学医师与临床医师之间的主要沟通方式，报告的内容可以体现影像医师在医疗过程中的作用，作为制订诊疗方案的依据，并作为提供医疗服务的法定证据，用于证明医疗的必要性。因此，重视报告的质量非常必要。由于这种融合成像模式的复杂性，书写一份高质量的18F-FDG PET/CT报告具有一定的挑战性，需要影像诊断医师同时具备多种影像技术能力和一定的相关临床知识。

近年来，美国核医学与分子影像学学会（Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging，SNMMI）、欧洲核医学协会（European Association of Nuclear Medicine，EANM）以及中华医学会核医学分会分别发表了有关18F-FDG PET/CT用于肿瘤显像或感染与炎症显像的相关指导性文件，不同程度地阐述了对报告书写的要求[1-4]。然而，目前国内尚缺乏专门针对报告质量控制的参考标准。为了进一步提升18F-FDG PET/CT对临床诊疗工作的贡献，规范各医疗单位PET/CT报告书写内容，北京市核医学质量控制和改进中心组织来自北京市多家大型医院的专家，针对历年来核医学质量控制检查中所发现的问题，经过论证研讨，撰写了此《核医学18F-FDG PET/CT报告书写规范》，对报告所含要素、各要素书写内容及报告审核等方面提出具体的要求，供核医学医师实际工作参考。

1 报告基本要素

完整的18F-FDG PET/CT报告应包括受检者的基本信息、临床病史及检查目的、检查技术及操作过程、检查所见、检查意见等内容（表1）。书写时应注意行文简洁、条理清晰、用词规范、关键数据完整。

表1 18F-FDG PET/CT报告的基本要素

2 报告中的各要素说明

2.1 基本信息报告的基本信息应包括患者姓名、性别、年龄、身高、体重、病历号、送检科室，以及PET/CT检查的检查号、检查项目、检查日期、设备型号等。患者基本信息用以保证PET/CT报告的唯一性，便于患者复查时个人多次检查之间的对比，也有利于报告归档、存储、后期在随访及特殊查询时调用。建议使用电子病历系统的单位将上述信息尽可能通过信息化手段直接生成，减少人工二次操作错误，便于溯源。

2.2 病史及检查目的对病史的描述应包括：疾病的诊断时间或主要症状表现及出现时间（未明确诊断情况下）、相关实验室/影像学/病理学检查结果、主要治疗过程以及可能对影像结果产生影响的药物使用情况及既往手术史等。上述信息可通过询问患者及家属、临床主管医师或查阅在线病历的方式获取。检查目的代表患者的适应证及检查需回答的主要临床问题。PET/CT检查前了解患者的临床病史和检查目的可提示检查的必要性，也有助于核医学医师提供准确、恰当的PET/CT报告。

2.3 检查技术与程序由于设备、检查方案、患者自身条件等诸多因素会对PET/CT图像质量、标准摄取值（standardized uptake value，SUV）测量值甚至影像判读结果产生影响，故报告中应对相应的检查技术及操作过程做如实的记录，这不仅可作为影像判读和后续附加检查的参考，还可作为影像质量的判断依据。记录内容应包括患者血糖水平、显像剂名称、注射活度、给药时间及给药途径、图像采集时间、辅助干预措施（如水化情况、利尿剂、镇静剂、胰岛素使用等）及扫描参数（采集模式、床速、床位数量、扫描范围）。额外增加的PET/CT显像方案（如延迟显像）亦应详细记录采集时间、范围、扫描速度等可能影响SUV值测量的显像条件；如在 PET/CT检查中使用诊断 CT及对比剂应记录。

2.4 影像所见由于PET/CT为大视野成像，所获得的图像包括PET、CT及两者的融合图像，图像数据信息量大，为了避免病变遗漏，报告时建议按照采集范围从上至下或按照系统性病变的观察顺序对异常所见进行描述，并提供相应的图像。

2.4.1 对病灶的描述应包含位置、大小、边界、显像剂摄取情况及相应的同机CT所见或其他近期解剖影像所见。病灶显像剂摄取情况可以视觉判断方式或半定量方式（以SUV值表示，其中至少包含最大SUV值）进行描述。病灶大小的测量可使用单个径线（注明短径或长径）或2～3个相互垂直径线描述，注意单位统一。对于随访患者，应注意显像剂摄取和病灶大小的测量方法与前次显像一致性。对于PET/CT检查前其他影像检查（如CT、MRI、超声）发现的病变（包括日期）应描述与之相对应的PET影像所见。

2.4.2 对附加图像的要求报告中的主要异常所见均需附加相应的截图，并加以必要的标示和文字说明。所给图像应清晰显示病灶的影像特征性表现，与影像所见中的文字表述一致。

2.5 影像诊断意见鉴于临床医师常习惯于首先阅读PET/CT报告的检查意见，故此部分在报告中最为重要。PET/CT检查意见的关键在于清晰简要，层次分明，避免重复影像所见或进行赘述讨论。要求如下：①影像诊断意见应按照临床诊疗意义排序，首先回答临床主要关注问题，如“是否发现了恶性病变”“病变累及范围及分期”“治疗后随访病变PET及CT的响应评估”等；对于不能明确诊断的病变提出鉴别诊断，并尽可能提出帮助明确病变性质的诊疗措施（如提示适宜的活检部位或有针对性的其他检查方法）。②影像诊断意见所使用的语言应尽可能清晰和明确，如“未见”“可排除”或“考虑为XX疾病”等确定性语言，以避免造成误解。③复诊PET/CT影像诊断应与之前检查（注明日期）对照，提出总体病变数目、大小及代谢的变化情况，并尽可能给出评估意见。

3 报告的签发

报告的书写人员首先应具备相应的执业资质，报告医师完成报告后应仔细检查报告中的所有文字及图像并签字/签章。报告审核是保证医疗质量的有效措施，审核重点在于报告的正确性与合理性，建议双审核，原则上由具有副高级职称及以上的核医学专业医师完成并签字/签章。当诊断困难时，报告审核医师有责任通过与临床进一步沟通了解患者的临床情况，复习相关疾病知识，并组织集体阅片，以保证报告的整体质量。