中医网约护士服务模式解析及风险防控

2021-03-06匡悦邓勇

中国社会医学杂志 2021年1期

匡悦，邓勇

“互联网+护理服务”是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以线上申请、线下服务的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[1]。现实中，人们形象地称之为网约护士服务。中医网约护士服务则是以传统中医护理为内容的“互联网+护理服务”。近年来，网约护士在市场上逐渐兴起，在2019年初，伴随着《“互联网+护理服务”试点工作方案》(以下简称《方案》)的出台被纳入国家试点管理之下。而中医护理在护理领域有其天然的优势和政策支持，“互联网+中医护理”结合既是现实所需也是政策所向。目前其在我国正处于起步阶段，还未形成较为固定的发展机制，并存在一定的风险。因此，开展“互联网+中医护理”服务模式的研究与相关风险及防控机制的探索，对于中医网约护士服务行业的发展和相关制度的完善具有一定的现实意义。

1 中医网约护士服务模式解析

中医网约护士服务模式不仅仅是中医护理与互联网信息平台的简单的组合，从系统理论角度来看，其需要中医医疗机构、护理工作人员、互联网信息平台、政府部门等主体多元联动，是保险、监管等各种机制共同协调的结果。关于中医网约护士的具体模式解析见图1。

图1 中医网约护士服务模式解析图

1.1 服务主体及职能分析

1.1.1 医疗机构结合政策要求，开展中医网约护士服务的主体为中医医疗机构，即各级中医、中西医结合、民族医院、门诊部和诊所[2]，并应同时具备三个基本条件：取得《医疗机构执业许可证》；已具备家庭病床、巡诊等服务方式；具备或已依托可提供“中医网约护士服务”的互联网信息平台。中医医疗机构是“中医网约护士服务”的核心提供者，在整个服务体系中承担着派出人员岗前培训与监督管理、软硬件设施供给与维护、医疗责任风险承担等职责。

1.1.2 服务人员中医网约服务具体应由中医医疗机构派出的注册护士实施。派出护士也应当具备三个基本条件：至少五年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称；能够在全国护士电子注册系统中查询到；接受上岗相关培训并合格[3]。由于中医护理属于专科护理，中医网约护士还应当接受过系统的中医知识和技能培训——即毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100小时[4]。派出护士最核心的职能就是保障患者生命健康安全，这要求其在整个护理过程中要严格遵守中医护理相关法律法规和技术操作标准。

1.1.3 政府部门中医网约护士服务是“互联网+护理服务”的一种特殊形态，目前还处于初级阶段，具有较强的不确定性和风险性。因此，从整体社会利益的角度出发，不能全然由市场来决定其发生发展，国家政府的介入是维护整体医疗行业秩序所必需的。政府部门在整个服务体系中扮演着重要的角色，具体承担制定服务规范、提供经济支持、进行服务监管等多项职能。只有以上各职能得到基本履行，整个中医网约护士服务体系才能稳定、有序地进行下去。

1.1.4 互联网机构网约护士服务的互联网信息技术平台既可由医疗机构自主研发设计，也可由具备资质的第三方互联网研发机构提供。对于多数中医医疗机构来说，信息化建设还不够成熟，寻找第三方合作比自行研发更加方便可行。第三方互联网机构开展中医网约服务应当具备相应的设备设施、信息技术、技术人员、信息安全系统。在整个服务中担负着平台信息技术维护、新功能开发、信息数据管理等职能，其中特别需要注意的是个人信息安全保护工作。

1.2 服务对象及项目内容

1.2.1 服务对象据国家统计局统计，我国患有慢性病的老年人有1.5亿，占老年人总数的65%，失能、半失能老年人约有4 000万，老年人上门护理服务的需求激增。为了推动健康老龄化的发展，本次“互联网+护理服务”试点主要聚焦在这些高龄的失能半失能老人的医疗护理需求上。此外中医护理以整体观为指导，能够结合膳食、保健、康复等措施进行综合护理，对康复期患者的效果显著[5]，康复期患者也是中医网约服务的重要对象。除上述两类人群以外，对上门中医护理服务有需求的出院患者、孕产妇、残疾人和临终患者等行动不便的人群均是中医网约护士服务对象。

1.2.2 服务项目辨证论治是中医护理应当遵守的基本原则。因此中医网约护士的服务项目也应以“辨证论治”为指导，针对不同患者不同病证实施个性化的护理服务，平台项目在设计时也应当考虑到中医护理的此种特殊性[6]。此外，由于上门护理服务相较于院内发生危险的可能性更高，除了辩证论治以外，服务项目还应当遵守风险低、易操作的原则。试点地区在调查研究充分评估风险的基础上，可以使用“正面清单”和“负面清单”相结合的方式予以明确[7]，切实保障医疗质量和安全。到目前为止，广东省、江苏省、浙江省均以“正面清单”的形式将中医护理纳入了整个服务项目体系中。其中，浙江省《“互联网+护理服务”服务项目》颁布时间最晚，但规定的中医护理服务项目最多，包括刮痧、拔罐、麦粒灸、隔物灸、中药灌肠等16项适宜技术。综合各省的中医护理服务项目可以看到，试点省对于中医网约护士服务采取了较为谨慎的态度，但随着时间的发展而呈现放宽的趋势。

1.3 平台功能及护理流程

1.3.1 平台功能

1.3.1.1 基础数据库系统数据库是服务的前提，患者进入平台的前置环节是信息的上传。该信息核心在于患者目前的疾病情况以及治疗经历，方便护士了解患者，辩证施护。而且每一次护理服务在平台都会留下相应的数据，长期以往可以依托平台为每一位患者建立电子健康档案。

1.3.1.2 基本护理服务系统根据用户需求的多少，平台可选取日常服务量最大的护理项目设置基本护理服务板块，如为用户提供推拿按摩、拔火罐、刮痧等公众接受度较高的护理服务，方便用户直接从平台上找到相应的服务。

1.3.1.3 服务监督和评价系统参照目前的网购物流系统，可将服务情况分为申请中、未分派、派出中、服务中、服务后评价等几个状态，患者及其家属可以清楚地了解到服务进行的状况，而医疗机构也可以通过这种方式对于工作人员进行过程监督。

1.3.2 服务流程

1.3.2.1 网上申请患者注册平台账号进行基本信息填写后，即可进入服务流程选择服务申请。它既可由患者自行申请也可由家属代为申请，对于有签约家庭医生的用户也可由家庭医生代为申请和管理。

1.3.2.2 护前首诊医疗机构在接到用户申请后提供居家护理服务前，应对申请者进行首诊。由中医医生对其疾病状况、健康需求等情况进行综合评估，经评估认为可以提供中医护理服务的，可签订格式化服务协议[8]，下达护理服务医嘱，并派出具备相应资质的护士提供相关服务。

1.3.2.3 派出护士护士接到任务后准备好相应医疗用具即可前往用户住所。此时系统会显示为派出中，并且可以利用GIS系统和GPS系统与用户共享位置信息，对护士到家时间做基本预判。

1.3.2.4 护后评价每次服务结束后，服务对象可以对派出的护理人员进行满意度测评，作为护理人员工作考核标准之一。护理人员也可对服务对象进行安全性评价，为医疗机构安排后续服务提供参考。

2 中医网约护士服务风险分析

中医网约护士服务体系目前处于起步阶段，虽具有良好的发展前景，但是现实中不可避免地存在一些风险。

2.1 医疗安全风险更高

《方案》的核心原则是以人民健康为中心，服务的质量与安全是决定“互联网+护理服务”发展的关键因素，也是民众关心的首要问题。中医网约护士服务的服务场所一般说来为患者住所，缺乏相应的医疗设施，如果护理中发生意外，护士能够利用的应急设施较少，相较于医院内作业，上门的医疗安全风险更高。

2.2 护士安全影响其积极性

护理人员是服务的直接实施者，他们的安全和积极性直接影响着服务的安全和质量。目前医患关系较为紧张，而护士群体主要为女性群体，发生人身安全事故的风险较高。若人身安全得不到保障，连带地会对护士外出服务的积极性造成打击。

2.3 责任分配不明可引发纠纷

中医网约护士服务体系涉及多个主体，多主体的存在导致了现实中发生纠纷情况的复杂性。一旦发生意外事故，医疗机构与患者之间、医疗机构与第三方信息平台之间、患者与第三方信息平台之间，如果事前没有将责任分配清楚，彼此之间利益无法调和，极有可能上升为医疗纠纷事件。

3 中医网约护士服务风险应对措施

面对现实存在的多项风险，结合国家政策规定和中医护理实践经验，可以探索如下机制进行应对。

3.1 医疗安全风险应对

第一，护前首诊必不可少。某些平台为了减少麻烦常常省略该环节，这样往往增添了发生意外的可能性。第二，保护患者知情同意。医疗机构实施服务前，应当与服务对象签订协议，并在协议中告知患者服务内容、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等。第三，进行岗前应急培训。医疗机构应当在派出护士前进行相关紧急情况的应对培训，以便能够在意外发生时尽可能保障患者生命健康安全。

3.2 护士安全问题应对

第一，禁止护士以个人名义接单，而必须由试点医疗机构依托互联网信息技术平台，派出本机构注册护士提供服务。第二，医疗机构或互联网信息技术平台应当为护士提供执行职务的条件与保障，包括但不限于为护士提供手机APP定位追踪系统，配备一键报警装置，购买医疗意外险和人身意外险等。第三，合理制定服务价格与护理人员的福利机制。关于服务价格要发挥市场议价机制，参照当地医疗服务价格收费标准，综合考虑交通成本、信息技术成本、护士劳务技术价值和劳动报酬等因素。

3.3 责任分配纠纷应对

第一，通过合作协议的形式明确医疗机构和第三方平台的责任关系。试点医疗机构与第三方信息技术平台应当签订合作协议，并在合作协议中明确各自在医疗服务、信息安全、隐私保护、纠纷处理等方面的权责利。第二，通过格式服务合同明确医疗机构和患者间责任关系。试点医疗机构在提供“互联网+护理服务”前，应与服务对象签订格式化服务协议，在协议中明确双方权利义务关系，签订知情同意书。第三，设定网约服务的医疗纠纷处理机构。试点地区应当建立“互联网+中医护理”纠纷投诉处理机制，指定卫生监督部门或相关职能部门负责调查核实纠纷情况，妥善处理纠纷。