儿童肱骨髁上骨折的临床治疗进展

刘云龙，潘志军

作者单位： 315040 宁波，宁波市妇女儿童医院（刘云龙）；浙江大学医学院附属第二医院（刘云龙、潘志军）

儿童骨折以上肢骨折为主，其中肘部骨折占比较高，肘部骨折又以肱骨髁上骨折最为常见，其次为桡骨颈、肱骨外髁等[1]。儿童肱骨髁上骨折约占肘部骨折的58%，常见于5 ～6 岁幼儿[2]。既往一些研究表明，男童患病的风险更高，但近来数据表明，男女的受伤率均在上升，这可能与越来越多的孩子参加体育运动有关[3]。

肱骨髁上部分骨皮质薄弱，在伸肘或屈肘外力传导作用下易导致骨皮质的断裂。若得不到及时有效的治疗会导致患儿肢体Volkman 挛缩、关节功能障碍、肘内外翻畸形、骨筋膜室综合征及血管神经损伤等并发症的发生，从而影响儿童身心健康与生长发育[2，4]。本文就近年来儿童肱骨髁上骨折治疗的相关进展作一综述。

1 肱骨髁上骨折的分型

肱骨髁上骨折依据损伤机制分为伸直型和屈曲型，其中伸直型骨折占97%～99%，按照骨折远端移位方向可分为伸直尺偏和伸直桡偏[5]。目前国际上应用广泛的骨折分型是改良的Gartland分型[4]，I型：骨折端无移位或移位最小（＜2 mm），后方可及明显脂肪垫征；Ⅱ型：骨折前侧皮质断裂，后侧完整，肱前线位于肱骨小头前侧；Ⅲ型：骨折断端完全移位，骨皮质不连续；Ⅳ型：屈曲或伸直方向移位，通常需要在透视下操作诊断。内侧粉碎性骨折：内侧柱塌陷，Baumann 角丢失。2006 年由Leitch等[6]提出，Ⅳ型骨折由于多个方向不稳定，需要经切开复位钢针内固定术或闭合复位钢针内固定术，来降低肘关节畸形愈合及功能障碍、再次手术的风险。

2 治疗方法

2.1 原位石膏外固定术 原位石膏外固定是GartlandⅠ型骨折的最佳保守治疗方式，因其是一种无移位或移位最小（＜2 mm）的骨折，具有完整的肱前线（AHL），鹰嘴窝完整，无内外侧移位及内侧柱塌陷，Baumann角正常，通过原位石膏将肘关节进行60°～90°屈曲位固定约3 周[7]。固定1 周后复查肘关节正侧位X 片，以明确骨折是否存在移位或成角。在大多数情况下，GartlandⅠ型骨折不需要手术治疗，并且长期效果通常很好。

2.2 闭合复位石膏外固定术 Hadlow等[8]通过一项研究发现，77%的GartlandⅡ型骨折患儿可通过闭合复位石膏外固定保守治疗获得良好预后，而无须接受手术治疗。Gartland II 型骨折因其皮质存在铰接、肱前线移位，大多数没有旋转畸形。而如果没有旋转畸形及冠状位矢状位的移位，这种类型的骨折可通过闭合复位石膏外固定治疗获得良好预后[9]。但同时需要告知家长，骨折端移位的可能性以及后期需要进行手术干预的可能性，如果在随访的第1 周发现骨折端移位或成角，则应进行骨折复位内固定治疗[7]。Parikh 等[9]学者随访了24 例经过闭合复位石膏外固定术治疗的GartlandⅡ型骨折患儿，发现只有约8%的患者未获得满意的临床效果。

2.3 闭合复位经皮钢针内固定术 儿童肱骨髁上骨折在治疗上需要安全稳定和令人满意的复位和固定，以避免肘内外翻、神经损伤、骨筋膜室综合征等严重不良结局。许多儿童骨科医生认为闭合复位经皮穿针固定是实现这些目标的“金标准”。尽管建议在Gartland I 型和移位不明显的Gartland II 型骨折中建议保守治疗，然而在所有移位的肱骨髁上骨折（包括Gartland II 型、III 及Ⅳ型骨折）中手术治疗成为一种趋势。

近年来，关于闭合复位经皮钢针内固定术是否适用于所有GartlandⅡ型骨折的争议持续存在，美国骨科医师学会制定了肱骨髁上骨折（SCHFs）的治疗标准，建议通过闭合复位内固定方式治疗所有Gartland II 型SCHFs。2019 年第9版《洛克伍德、威尔金斯－儿童骨折》[2]提出GartlandⅡ型肱骨髁上骨折首选闭合复位经皮钢针内固定，不再将闭合复位石膏外固定做为首选。Karamitopoulos等[10]研究报道称，有些Gartland II 型骨折，因存在旋转移位或内翻成角塌陷的情况，且需早期功能锻炼，因此建议行闭合复位经皮钢针内固定术治疗，以防止内翻畸形、功能障碍的出现。然而有学者指出，在闭合复位中，为达到解剖复位，需进行多次整复才能恢复解剖对位关系，这可能导致肘关节僵硬、骨化性肌炎等并发症的发生。

2.4 切开复位经皮钢针内固定术 部分Gartland II 型、III 型及Ⅳ型骨折通常首选闭合复位钉扎（CRPP）进行治疗。然而当无法通过闭合复位实现可接受的骨折端位置关系时，需要进行切开复位内固定术[11]。另外当遇到肱骨髁上开放性骨折、骨筋膜室综合征以及需要开放探查的神经血管损伤等情况时，也需行切开复位经皮钢针内固定术[12]。有学者研究表明，在8 ～12 岁的儿童中，肥胖是肱骨髁上骨折需要切开复位的危险因素[13]。而屈曲型的肱骨髁上骨折增加切开复位的风险，特别是在伴有尺神经损伤的情况下[14]。切开复位内固定术也面临着诸多可能的并发症[15]，如感染、医源性神经损伤、骨化性肌炎、关节功能受限、血管损伤、骨折不愈合延迟愈合、肘内外翻畸形及滑车坏死等等，提醒着小儿骨科医生在手术选择时需慎重。

2.5 有限切开复位经皮钢针内固定术

传统的切开复位经皮钢针内固定术对关节囊、韧带、肌肉、骨膜剥离损伤较大，易造成肘关节僵硬、骨化性肌炎等。而肘部有限切开复位切口小，无需过多剥离肌肉、骨膜等，通过术者食指可以直观的清除断端嵌顿组织，解剖复位骨折端，同时直视下保护尺神经，术中透视次数减少，避免了术者和患儿反复辐射照射，减少术后并发症的发生。近年来，一些学者发现，为了避免常规的切开复位经皮钢针内固定术带来的并发症，可在肘部取小切口，进行复位经皮钢针内固定，也取得了非常的临床疗效[16]。

许多学者进行了肘部外侧、后外侧、前侧、内侧等入路的有限切开复位的研究。Suh 等[16]回顾性分析了304 例肱骨髁上骨折患儿，发现了前内侧有限切口和拇指辅助技术以及微创操纵杆复位技术优于传统切开复位钢针经皮内固定技术，并发症风险更小。Yuji 等[17]回顾了34 例患者的病例记录和X线照片，通过评估患儿影像学资料及临床资料，证实闭合复位经皮钢针内固定组比有限切开复位内固定组术后肘关节内翻畸形发生率高，得出了避免术后肘内翻畸形，首选有限切开复位内固定术做儿童肱骨髁上骨折的最佳手术方法的结论。同时有限切开复位内固定技术亦可避免闭合复位内固定技术所带来的缺点，包括尺神经损伤和透视的长期使用等[18]。

3 总结

儿童肱骨髁上骨折作为最常见的上肢骨折，治疗上需要选择最恰当的方式，以保证骨折的稳定性，并尽可能地减少并发症的发生。本文通过对儿童肱骨髁上骨折最新分型的介绍以及常见治疗方式的总结，结合各种治疗方式的优缺点，为儿童肱骨髁上骨折的治疗提供了理论依据。