亚急诊手术在老年股骨粗隆间骨折中的应用

朱伟达，刘高熊，张振杭

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，由于多数老年人同时伴有心血管、脑、肺、肾等系统的慢性内科疾病，手术的风险性仍然较大。本文针对微创内固定手术时机的选择进行研究探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省绍兴市上虞第二人民医院2018 年1 月至2020 年1 月急诊收治的老年股骨粗隆间骨折患者86 例。纳入标准：年龄65 周岁及以上，入院前正常站立行走、生活自理，闭合性骨折，未合并身体其他部位的骨折，神志正常，查体配合，近3 个月无脑梗死或脑出血，无血管支架植入及服用抗凝药物。按照手术时间，24 h 内接受手术者为实验组，入院24 h 后接受手术者为对照组。实验组46 例，男32 例，女14例；年龄65 ～90 岁，平均（74.5±8.2）岁。对照组40 例，男30 例，女10 例；年龄66～87 岁，平均（72.2±7.6）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 实验组行亚急诊微创骨折内固定术，患者入院后，检测血液常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏及下肢血管彩色多谱勒检查、胸部CT 检查。检查结果显示有心功能三级及以上、凝血功能异常、膝部及以上静脉血栓形成、严重肺部感染的病例予以排除。未显示明显异常者在24 h 内接受骨折微创内固定手术。

对照组入院后，接受静脉泵和低分子肝素钠注射预防下肢静脉血栓。入院第2 天检测血液常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏及下肢血管彩色多谱勒检查、胸部CT 检查。未显示异常者入院后第3 天接受骨折微创内固定手术。异常者接受相应的对症治疗，调整到检测结果正常后再接受骨折微创内固定手术。

两组术后应用头孢呋辛静脉滴注预防感染，接受足底静脉泵和低分子肝素钠注射预防和治疗下肢静脉血栓。术后5 d再次接受下肢血管彩色多谱勒检查。

1.3 统计方法 采用SAS 6.12 统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功手术出院，术后随访12 ～18 个月，平均（13.5±3.2）个月，骨折皆顺利愈合，无死亡病例。实验组住院时间为（8.2±2.1）d，低于对照组（13.6±2.0）d（t=4.62，P ＜0.05）。住院期间实验组出现肺部感染2 例，对照组出现肺部感染病例4 例，差异有统计学意义（2=4.35，P ＜0.05）。实验组髋关节HSS 评分，术后3 个月优13 例，良12例；术后6 个月优20 例，良14 例；术后12 个月优22 例，良16 例。对照组术后3 个月优8 例，良5 例；术后6 个月优16例，良10 例；术后12 个月优20 例，良12例。两组术后3、6 个月HSS 评分优良率差异均有统计学意义（2≥7.51，均P＜0.05）。

实验组术前发现1 例腓骨肌间静脉血栓。对照组发现5 例下肢静脉血栓形成，包括股静脉血栓1 例、胫后静脉血栓1 例、腘静脉血栓1 例和腓静脉血栓2例。术后5 d 实验组新发生下肢静脉血栓3 例，包括胫后静脉分支血栓2 例，腓骨肌间静脉血栓1 例。对照组新发8 例，包括腘静脉血栓1 例，胫后静脉血栓4例，腓静脉血栓3 例。股静脉血栓和腘静脉血栓病例，安放临时性下腔静脉滤器预防血栓脱落。胫后静脉血栓和腓静脉血栓，静脉应用抗凝药物，在院动态监测血栓变化。安放临时性下腔静脉滤器的病例，加用华法林，规律监测凝血功能变化，调整药物用量。在超声检查显示血栓已经消失后，拆除下腔静脉滤器。

3 讨论

老年人股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折，常由低能量损伤引起。治疗的关键是尽快稳定骨折，减少卧床、尽早恢复活动，降低病死率。但关于老年人股骨粗隆间骨折的亚急诊手术仍有争议，甚至有报道称早期手术对病死率没有影响[1]。

老年股骨粗隆间骨折发生后比较常见的并发症主要有深静脉血栓形成（DVT）和肺部感染。Geerts 等[2]研究显示，下肢术后若不采用任何预防措施，下肢DVT 发生率为40%～84%，其中近端DVT 发生率为8%～24%，有症状的肺栓塞（PE）发生率为1.8%～7%，致命PE 发生率为0.2%～2.0%，而75%～90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔静脉。本研究中，研究组入院后接受了下肢静脉泵联合药物预防DVT的治疗，目的在于阻断静脉血栓形成。研究表明间断充气加压装置能增加静脉血流速度200%、增强内源性纤溶活性、降低术后DVT发生率，术后使用至患者下床活动[3]。本研究中，对照组术前出现下肢静脉血栓的比率为12.5%（5/40），术后5 d新发下肢静脉血栓8 例（20.0%）；实验组术前出现下肢静脉血栓的概率为2.1%（1/46），术后5 d 新发3 例（6.5%）。对照组DVT的发生率显著高于实验组，这说明老年人受伤住院后，即使卧床只有2 ～3 d，但出现DVT 的概率已经明显上升。对于出现的腘静脉以上部位的血栓，为了防止血栓脱落后导致的各种器官栓塞，本研究采用临时性下腔静脉滤器，在后来取出滤器时，发现了被下腔静脉滤器捕获的脱落血栓。未接受下腔静脉滤器植入的DVT患者，在后来的观察中没有发生血栓脱落的事件。

老年股骨粗隆间骨折发生后比较常见的另一个并发症是肺部感染。研究显示机械通气、术前住院时间≥5 d、术后未能及时抬高头胸部、叩背辅助排痰及误吸等都会增加老年髋部骨折患者肺部感染率[4]。循证医学方法得出早期手术与髋部骨折患者肺部感染低发病率密切相关[5-6]。若髋部骨折术延迟＞48 h，患者病死率将增加41%，这提示老年髋部骨折患者受伤与手术的时间间隔应尽可能短[7-8]。本研究采用的闭合复位微创内固定手术，手术时间短、手术创伤较小，实验组和对照组的差别在于等待手术的时间。实验组在入院后24 h 内接受了微创内固定手术，术后即能坐起活动，减少了卧床导致的肺部通气功能不足和发生坠积性肺炎的概率。在围手术期，实验组出现肺部感染的概率为4.3%，明显低于对照组的10%。而且早期内固定手术后，患者早期开始功能锻炼，实验组和对照组在术后3、6 个月时的HSS 评分优良率实验组均优于对照组，但12 个月时差异不显著。

综上所述，对于老年股骨粗隆间骨折患者，采用亚急诊24 h 内进行微创内固定手术能够明显地降低围手术期并发症，促进患者功能恢复。同时，建立多学科合作模式、较好地控制手术风险，加强医患沟通，才能更好地应用亚急诊微创内固定手术。