经导管肝动脉化疗栓塞术联合腹腔穿刺引流治疗晚期肝癌破裂出血12例

时吉庆，李 坤，帅存勇，陈一峰，黄 伟

晚期肝癌常伴有门静脉、肝静脉癌栓或肝内多发转移病灶，手术难以达到R0切除。一旦破裂出血，极易发生失血性休克危及生命。我院肝胆外科2015-01至2020-12行经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)联合腹腔穿刺治疗晚期肝癌破裂出血12例，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例中，男9例，女3例，年龄38～62岁，平均50.8岁。伴乙肝肝硬化8例，丙肝肝硬化2例。出血腹痛到就诊时间1～28 h，术前12例均经急诊增强CT明确诊断。

1.2 手术方法 在介入室行TACE(氟尿嘧啶750 mg，羟基喜树碱30 mg，盐酸多柔米星10 ng加碘化油10 ml和明胶海绵颗粒)，10例同时行腹腔穿刺引流(穿刺引流管为PTCD引流管)，6例放置在肝癌破裂口附近，4例放置在小网膜囊；2例行TACE后次日在盆腔穿刺放置引流(引流管选用深静脉置管)。所有病例均卧床休息，止血药物使用1～3 d，保持大便通畅，防止咳嗽等增加腹内压因素，严密监测生命体征、血常规、肝肾功能、凝血相。

1.3 结果 12例腹腔引流管均引流通畅，引流物早期为不凝血或血性腹水，3～7 d转为淡黄色腹水。7～14 d拔除引流管。1例术后14 d因肝衰竭死亡。5例1个月后实施第2次TACE，1例3个月后实施第3次TACE。11例患者随访生存期1～3个月4例，3～6个月6例，超过6个月1例，TACE术后30 d存活率91.7%。

2 讨 论

肝癌破裂出血是肝癌最严重的并发症之一，是严重危及患者生命的急腹症[1]。晚期肝癌因膨胀性生长，肝静脉受侵闭塞，静脉回流受阻，肿瘤内压力增高破裂出血，部分因瘤体内出血导致压力急剧增高破裂出血，也有腹内压增高时自发破裂出血。笔者建议肝癌破裂出血首选增强CT检查，既可明确肿瘤诊断，又能了解破裂位置、供血血管、门静脉受侵、腹腔积血、远处转移等情况，为治疗提供准确信息[2]。一旦确诊发生肝癌破裂出血，病情极为凶险，常因失血性休克而危及生命。因此，首先应建立通道快速输血、补液治疗急性失血性休克[3]。而急诊开腹或腹腔镜切除破裂肝癌、缝合止血或肝动脉结扎均具有极大风险，术后肝衰竭概率大、肿瘤转移加速甚至影响开腹切口愈合。急诊TACE选择性栓塞肝癌供血动脉，微创安全[4]，止血效果确切，同时有效抑制肿瘤生长，控制抗肿瘤药物在肿瘤局部发挥化疗作用，是非手术治疗的首选方法[5,6]，也可作为晚期肝癌破裂出血的首选治疗措施，Matsumoto等[7]研究急诊TACE控制出血有效率为86.4%。王凝芳[8]研究指出肝癌破裂行急诊TACE术后30 d存活率高达90%，与本研究吻合。合并有门静脉高压脾功能亢进患者在急诊TACE同时还可行脾动脉部分栓塞术以改善脾功能亢进表现[9]。

如果肝癌破裂出血时间短，出血量少于200 ml，稀释于腹水中，腹腔可能逐步吸收。但如果出血量大，则小网膜囊、右肝旁间隙、右结肠旁沟、肝胃间隙、脾窝、盆腔等处均可积血，后期可能继发感染，必须尽早穿刺引流积血。本组放置腹腔引流管后均未发生腹腔感染。出血停止后腹腔引流管还可用于腹腔热灌注化疗，杀灭腹腔残留肿瘤细胞，最大限度防止肿瘤转移扩散。乙肝患者既往未服用抗病毒药物的及时予以恩替卡韦等抗病毒药物，降低肝衰竭发生率[10]。TACE术后可能还存在残癌或门脉癌栓，易导致肝癌复发和转移[11]，所以随访很重要，情况允许可行再次TACE治疗控制肝癌生长，延长生存时间。

晚期肝癌，尤其是一些外生性肝癌，一旦破裂止血困难，同时还需清理腹腔积血。TACE既是诊断方法、也是治疗手段。TACE术中高选择性动脉插管，对正常肝组织影响小，可以最大程度保护和改善肝功能[12，13]。研究发现，门静脉癌栓侵犯程度越轻，应用TACE治疗生存情况越好[14]。加之TACE具有可重复性，可作为晚期肝癌破裂出血的首选措施，如果患者首次栓塞后再次出血还可再次栓塞。对于全身情况差的患者有学者建议可以仅实施肝动脉栓塞，暂不实施药物治疗，降低肝肾衰竭概率[15],急诊TACE联合腹腔穿刺引流既能有效止血，又可引流积血，防止腹腔感染，延长患者生存时间，值得临床推广应用。