医学生标准化病人在全科住院医师规范化培训中的运用

胡建荣 张焕云

全科住院医师规范化培训的重点在于如何提高全科住院医师的临床胜任力。标准化病人教学应运而生，在临床教学中表现出明显的教学效果，住院医师的综合实力明显提高[1]。在临床教学中，标准化病人培训是一种打破传统临床教学方法的新型教育方式，完善了传统教学的实践培训以及理论培训[2]。学生标准化病人（student as standardized patient，SSP）是指由受培训的全科住院医师担任标准化病人，在标准化病人模拟教学中通过分小组反复演练、医患角色互换、分组讨论等，使全科院医师能够更精确地掌握各种疾病的发病特征，及时对患者进行正确诊断及紧急救治，同时增强其医患沟通等医学人文素养。这一培训方法，目前在应用过程中取得了较好的效果，大大提高了全科住院医师的实践能力以及理论知识，提高了全科住院医师的综合实力[3]。我院作为国家级全科住院医师规范化培训基地，积极开展学生标准化病人临床教学实践。本次研究将学生标准化病人在全科住院医师规范化培训中的应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年8 月至2019 年7 月在鹤壁市人民医院接受全科住院医师规范化培训的住院医师76 名（包含2018 级住院医师52 名，2017 级住院医师24 名）作为本次研究对象，剔除在研究过程中不能积极主动认真配合培训的住院医师。采用随机数字表分为对照组和观察组。观察组38 名中男性19 名、女性19 名；年龄21～25 岁，平均（23.34±4.53）岁。对照组38 例中男性22 名、女性16 名；年龄22～26 岁，平均（24.14±4.26）岁。两组参加培训的全科住院医师的性别及年龄比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 对照组进行常规的住院医师规范化培训，培训过程中参照培训标准要求采用集中面授以及临床带教等教学方式使参加培训的全科住院医师完成培训任务[4]。观察组在对照组基础上对全科住院医师进行标准化病人（standardized patient，SP）培训。首先，严格按照培训大纲，确立学习目标（涵盖知识层面、态度层面以及技能层面）；组织并培训带教老师选取典型病例编写剧本，模拟多种临床场景，包括接诊、问诊、急救、医患沟通、坏消息告知等；设计SP 教学评估表格（包括问诊内容、体格检查、医患共情以及医患沟通和人文关怀等层面）。然后，观察组的38名住院医师分成6 组，其中6 名有4 组，7 名有2 组。每组经过选拔确定2 名住院医师为本组的SP。教学过程中由带教老师根据教学任务每次选取一个剧本，指导观察组各组住院医师进行演练：按照剧本要求由各组选定的SP 扮演患者或者家属，根据剧本要求对承担SP任务的住院医师提出精确模仿出相应病症的临床发病特点的要求，包括从面部表情、肢体动作方面来表现病人在某种病症下的疼痛，进一步帮助医疗人员准确把握患者病症[5]。使SP 深度体会患者及家属的感受，要求SP 的表演要忠实于剧本、表情及肢体语言。各组其他住院医师按照剧本要求扮演医师，反复模拟演练，要求医师扮演者规范医疗行为、注重尊重患者、关爱患者、团队协作、沟通技巧等人文素养。带教老师参照评教学评价表格指导SP与医师扮演者相互评价。带教老师组织各小组间相互观摩、交流、相互指出不足，总结提高。

1.3 观察指标 住院医师规范化培训12 个月后，比较两组以下指标：①全科医师临床思维能力，满分50 分，其中全科住院医师的危重病症识别能力（10 分）、基本药物的合理使用情况（10 分）、病史采集（20 分）、体格检查（10 分）；②住院医师沟通、交际能力，满分50 分，其中全科住院医师的人际沟通能力（10 分）、有效非语言信息交流能力（10 分）、协调有限资源能力（10 分）、团队协作能力（20 分）；③综合成绩水平，满分100 分，理论成绩（50 分）、实践成绩（50分）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件处理，计数资料采用例（%）表示并行χ2检验；计量资料采用均数±标准差（）表示并行t检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组全科住院医师全科临床思维比较见表1

表1 两组全科住院医师全科临床思维比较/分

由表1 可见，住院医师规范化培训12 个月后，观察组全科住院医师危重病症识别、基本药物的合理使用、病史采集及体格检查得分明显高于对照组，差异具有统计学意义（t分别=4.18、4.41、6.59、5.36，P均＜0.05）。

2.2 两组全科住院医师沟通、交际能力比较见表2

表2 两组全科住院医师沟通、交际能力比较/分

由表2 可见，住院医师规范化培训12 个月后，观察组全科住院医师人际沟通能力、有效非语言信息交流能力、协调有限资源能力、团队协作能力得分明显高于对照组，差异有统计学意义（t分别=4.90、4.34、5.15、5.43，P均＜0.05）。

2.3 两组全科住院医师规范化培训考核成绩比较见表3

由表3 可见，住院医师规范化培训12 个月后，观察组医学生理论成绩、实践成绩、综合成绩明显高于对照组（t分别=8.40、6.19、13.48，P均＜0.05）。

表3 两组全科住院医师规范化培训考核成绩比较/分

3 讨论

全科住院医师规范化培训的重点在于如何快速高效地提高全科住院医师的临床胜任力。实践表明临床经验的不断积累以及医学知识的更新和医学人文素养的培养都是与患者互动的结果。但传统临床教学不利于住院医师的沟通能力、团队协助意识、工作能力以及专业素质的养成[6]。另一方面当前医患缺失信任导致患者的不主动配合、住院医师水平不足导致的治疗风险等问题都直接导致全科住院医师的临床实践机会大大减少，阻碍了全科住院医师的综合素质发展[7]。同时传统的医疗教育模式也影响了住院医师的积极性以及主动性[8]，减少了参加培训的住院医师之间的有效交流以及互动[9,10]。

SP 培训是从传统临床教育弊端方面改进得来的，这一教学模式致力于把学习设置于最大限度地接近临床实景中，加深住院医师对于典型疾病特点的掌握，提高住院医师问诊能力、临床思维能力和医患沟通能力等人文素养，对当下医疗教育资源缺乏有很好的缓解作用[11]。但是，SP 的招募、培训、维持的高昂费用明显制约了其广泛开展，本次研究中采用将医学生作为SP 的教学组织方式，在减少教育经费支出的同时，还明显缩短了SP 培训时间，同时大大调动了住院医师的学习主动性。

本次研究结果显示，采用SSP 培训后，住院医师的全科临床思维能力、沟通、交际能力有了明显的提升（P均＜0.05），并且在规范化培训考核中成绩明显高于对照组（P均＜0.05）。SP 下的医学生，有着扎实的医学基础、病例领悟能力。医疗教育采用SSP 培训模式对全科住院医师进行系统化、专业化的培训，考验了全科住院医师对知识理解的透彻度，要求住院医师精确地模仿表演出所学的理论知识的相应病症，有利于调动住院医师的学习自主性、热情、教学氛围活跃，对互相之间沟通交流也有很大提高[10,12]。

SSP 在全科住院医师规范化培训中的应用有效的提高了全科住院医师的综合素质水平，值得推广应用。但仍存在如下问题，需在今后的工作中继续探索改进：①模拟教学设计是标准化病人培训的关键所在，SP 剧本编写尚缺乏标准化指导，缺乏客观教学评价；②SSP的培训缺乏专业老师指导；③SP带教师资的培训有待加强；④模拟演练时SSP 有主动配合住院医师的意识，与临床实际情况存在差别。