1例ECMO联合俯卧位通气治疗坠落伤并发重度ARDS病人的护理

王 静，张 莹，李黎明*，窦东梅

1.河南省人民医院，河南 450003；2.河南大学护理与健康学院

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)分为轻、中、重3型[1]，其中，重症ARDS病人的重症监护病房(ICU)病死率为40%～50%[2]。纠正缺氧症状及改善低氧血症是决定ARDS治疗成效的关键因素。此病人发生坠落伤后并发重度ARDS，采取了肺保护策略和高水平呼气末正压通气后氧合指数依然很低；之后给予病人俯卧位通气和静脉-静脉体外膜肺氧合(venous-venous extracorporeal membrane oxygenation,V-V ECMO)支持[3]，治疗效果佳。病人多发肋骨骨折、耻骨及坐骨骨折、胸腰椎体附件骨折、骶尾椎骨折，为俯卧位通气的相对禁忌证，在为病人行俯卧位通气时需确保病人体位合理，做好镇静、镇痛，以免对病人造成二次损伤。因病人骨折部位较多，给予病人变换体位时方法特殊，体位摆放难度较大。病人入院时期为新型冠状病毒肺炎的爆发期，ICU的探视制度有所调整，家属的探视有所限制，故医护人员对于病人的心理治疗关注度较高，以免病人出现创伤后应激障碍。经治疗，病人好转出院。

1 病例资料

病人，男，54岁，小学学历，于3 d前高空(约6 m高度)作业时不慎坠落，左脚跟及臀部着地，致腰骶部疼痛伴活动受限，不伴恶心、呕吐及意识障碍，6 h后病人腰骶部疼痛逐渐加重，意识不清，呼吸急促，给予气管插管，呼吸机支持下低氧血症仍无法纠正，于1 d前行V-V ECMO治疗，氧浓度100%，大剂量血管活性药物应用下氧饱和度及血压仍难以维持，为求进一步治疗转至我院。入院后继续以V-V ECMO持续转机，转速4 500 r/min，血流量4.3 L/min左右，水箱温度36.5 ℃，病人气管插管处接呼吸机辅助呼吸，按照ARDS诊疗流程处理：给予小潮气量、高呼气末正压(PEEP)、俯卧位通气、液体负平衡、纤维支气管镜肺泡灌洗等治疗；辅助/控制(A/C)模式，压力支持(PS)：15cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，高呼气末正压12 cmH2O，氧浓度为60%，病人的血氧饱和度达90%～95%。CT显示：颅内多发脑挫裂伤；双肺炎症并实变；腹、盆腔积液；右侧第9肋骨、第11肋骨骨折；多发胸腰椎体附件骨折；骶尾椎骨折；右侧耻骨及坐骨骨折；经多科室联合会诊，意见无外科干预指证，给予抗感染、化痰、镇静、营养支持等相关对症治疗，并行间断俯卧位通气。后续经逐渐降低ECMO流量，调整呼吸机参数及抗凝力度，入院18 d后顺利撤机。入院23 d后给予病人气管切开，逐步开展脱机训练，气管切开5 d后顺利脱机，给予床旁康复锻炼、站立床使用、针灸治疗、肢体被动及主动活动等训练，同时加强心理护理。病人入院57 d后转至康复科继续治疗，拔除气管切开处金属套管后10 d康复出院。

2 护理措施

2.1 骨折病人ECMO支持中的院际转运

因病人病情危重，由当地医院建立ECMO后转运至我院继续治疗，转运总距离约为180 km，对行ECMO支持的病人来说风险较大，病人多发骨折，转运途中对于骨折部位的固定要求较高，以免对病人造成二次伤害。转运前由ECMO小组成员与对接医院沟通，据病人情况准备相应耗材并对仪器设备进行检查，确保使用功能正常。到达后，ECMO小组成员对病人情况再次确认，启动转运流程前，行ECMO院际转运核查单[4]中的 “EABCDE”核查，包括基础情况评估(E)、气道(A)、呼吸(B)、循环、管路(C)、药物(D)、仪器设备(E)。转运途中，给予病人胸带及骨盆带的应用，先将病人双上肢抬起，用第一层棉被填塞病人身体与转运床的缝隙，双上肢放下后给予第二层棉被覆盖，并给予固定带应用，确保病人体位固定。严密监测病人生命体征及ECMO机器运转情况，确保转运安全，最终病人转运顺利，总时间约为120 min。

2.2 ECMO支持中的运行监测

此病人采用V-V ECMO模式，股静脉作为引流管，右颈静脉作为供血管。①ECMO建立后，常规监测ECMO的流量、转速及氧合器血浆渗漏情况并持续监测病人血流动力学、激活全血凝固时间以及血常规及凝血常规指标等。②给予病人测温尿管的应用，持续监测病人体温、心率、血压、氧饱和度、中心静脉压等指标，留置桡动脉置管，持续动态监测有创血压。根据指标调整水箱温度、泵转速和辅助流量。③在ECMO支持开始的8 h内每小时进行1次动脉血气监测，待病情稳定后延长至2 h监测1次。④ECMO流量维持2～4 L/min，据病情变化做相应的调整。⑤吸入氧浓度保持60%～80%，据病人血气分析结果调节，保证病人脉搏氧饱和度>95%。⑥ECMO需要全身肝素化，故激活全血凝固时间维持150～200 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)50～70 s。⑦维持中心静脉压<8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左房压<10 mmHg，胶体渗压为15～20 mmHg[5]。⑧定期检查机器的运转情况，确保机器的正常工作。

2.3 骨折病人实施俯卧位通气时的护理

2.3.1 适度镇静、镇痛

病人所使用的镇静、镇痛药物主要包括咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定，实施俯卧位前给予病人充分吸痰后遵医嘱给予地西泮5 mg静脉注射，苯磺酸阿曲库铵20mg静脉注射，丙泊酚50 mg静脉注射，维持病人镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)评分-5～-4分后行俯卧位通气治疗，病人俯卧位后采用咪达唑仑、瑞芬太尼、丙泊酚及苯磺酸阿曲库铵联合镇静维持RASS评分为-5～-4分，且每2 h评估病人意识、瞳孔、RASS评分，及时调整药物剂量，避免发生镇静过深或镇静不足的状况而导致血流动力学不稳。俯卧位通气治疗完成，给予病人充分吸痰后遵医嘱仍给予病人地西泮、苯磺酸阿曲库铵及丙泊酚应用，从而减少人机对抗，降低耗氧量。仰卧位时给予病人采取适度唤醒镇静方案，遵医嘱根据病人的情况减少镇痛药物及镇静药物的应用，使病人可在指导下进行一些简单的动作，若病人出现明显的躁动，立即调整原来镇静剂量的50%作为初始镇静剂量，并根据病人实际情况逐步调整，使病人的RASS评分维持在-1～+1分，保证病人安全。病人俯卧位通气治疗结束后，再次调整病人镇静、镇痛药物，使用瑞芬太尼及右美托咪定联合应用，维持病人RASS评分0～1分，并开展早期康复治疗。

2.3.2 俯卧位通气的实施

2.3.2.1 实施俯卧位通气前准备工作

①用物准备：电极片5个，拜尔坦泡沫敷料若干，囊压表，根据病人身形制作的俯卧位通气垫，其材质为海绵垫，根据病人身形，将泡沫相应病人易受压部位及肋骨骨折对应位置挖空，防止受伤的肋骨受额外的压力而产生异位,导致损伤周围的组织、器官，并起到保护皮肤的作用。②人员准备：包括呼吸治疗师1位、护理人员6位、主治医师2位。③病人准备：向病人及家属解释俯卧位通气的目的及操作方法，取得病人及家属的理解与配合；使病人在俯卧位通气过程中维持RASS评分-5～-4分[6]，暂停肠内营养0.5～1.0 h，防止胃内容物反流导致误吸；给予病人充分吸痰；使用凹槽形弹力胶布[7]、寸带妥善固定人工气道，去除牙垫，以纱布卷代替，防止病人口腔内出现器械性压力性损伤；维持人工气道气囊压力25～30 cmH2O；妥善固定病人各个管路并暂时夹闭，防止俯卧位实施过程中管路脱出，或引流液的反流；清洁病人可能受压部位的皮肤，给予拜尔坦泡沫敷料保护性应用；暂时除去病人身上的监护设备，使用便携式氧合夹子监测病人心率及氧饱和度。

2.3.2.2 俯卧位通气的实施方法

1名主治医师站病人头部，负责搬动头部并保护气管插管。病人左右两侧各2名护理人员两两相对。此病人存在骨折，故搬动病人时借助床单均衡受力，因病人骨折部位均在右侧，故给予左侧翻身。1名主治医师站床尾，负责观察病人的整体情况及放置俯卧位通气垫。1名呼吸治疗师负责确保呼吸机与病人的连接状态正常及生命体征的监测。准备就绪后，由床尾的医师发号施令，先将病人平移至右侧，病人身上盖床单，与其身下床单对齐后将右侧床单一并向上卷起，直至贴近病人；左侧则向下卷起后塞至病人身下。沿病人身体纵轴向床的左侧翻转90°至侧卧位，右侧人员拉起之前卷至左侧的床单，继续翻转至俯卧位，翻身时，保证病人脊柱平直位置,头、脊柱、下肢三点成一直线，使病人头偏向一侧。调整病人体位至与翻身垫挖空位置对应。俯卧位完成后立即检查病人生命体征，确认病人是否耐受，将病人额头位置垫水枕以免眼部受压，颜面部给予压疮贴保护，使气管导管平行于床面。病人头偏向左侧时，左上肢手心朝上放于躯干旁，右上肢弯曲放于头部，交替进行变换。

2.3.2.3 俯卧位通气时并发症的观察及护理

严密观察病人血流动力学状态、血氧饱和度、血气分析等结果，及时了解病人俯卧位通气治疗时的反应并观察有无并发症的发生，如压力性损伤、气管插管、中心静脉置管或动脉置管的脱管、低血压、心律失常等。此病人采取间断俯卧位通气，期间1 h为病人调整头部及双上肢位置，评估易受压部位皮肤情况。给予病人密闭式吸痰管应用，及时有效清除呼吸道分泌物，预防呼吸机相关性肺炎的发生。病人实施俯卧位通气治疗及其他辅助治疗后，肺部情况得到了明显的改善。

2.4 早期康复治疗

病人拔除气管插管后给予气管切开，之后行床旁康复锻炼，如针灸治疗、主动及被动肢体活动和电动站立床的应用。病人行床旁康复治疗时，严密监测病人生命体征及意识、面色等变化，询问病人的自觉症状，确保病人安全。实施康复锻炼前，评估病人肠内营养消化状况，适当调整肠内营养输入速度，避免反流性肺炎。叶向红等[8]认为病人早期给予肠内营养，减少因护理操作所致的肠内营养暂停，从而尽快达到目标量，可促进病人康复。

2.5 预防血栓形成

给予病人ECMO支持期间，关注体外膜肺的工作状况，每3 h进行1次血栓监测：采用听诊器以及手电筒照射的方式监测离心泵和氧合器的运转，检查管道内是否存在血栓，必要时更换膜肺。病人由于长期卧床、输液及使用止血剂、脱水剂等,故导致术后下肢深静脉血栓形成风险较高,严重者可出现下肢功能的丧失甚至发生肺动脉栓塞,危及生命[9]。给予病人握力器应用，促进双上肢的肌力恢复及预防血栓形成；双下肢每8 h进行1次气压治疗，预防下肢深静脉血栓形成；教会病人如何做踝泵运动，做好宣教，提高病人自身的重视程度。做好深静脉血栓形成评分，根据评分结果，及时调整预防方案。

2.6 加强营养支持

吴金艳等[10]研究显示：经鼻肠管肠内营养可减少呼吸机相关性肺炎和胃潴留的发生率，改善病人的营养摄入状况，且不会增加误吸、呕吐、腹胀、腹泻的发生率。故给予病人留置鼻肠管行肠内营养支持，观察病人消化吸收状况，每4 h给予20 mL温开水冲洗鼻肠管，保持管道通畅。肠内营养剂以20 mL/h为初始泵入速度，根据病人消化状况逐步加快泵入速度。欧洲危重病医学会在重症病人肠内营养指南[11]中提出,病人的胃残余量大小和其体位变换无关,所以体位变换不会影响肠内营养。但镇静、镇痛药物的应用会导致胃残余量增加，减少肠蠕动，需监测病人消化情况，及时调整泵入速度。张珊等[12]的研究结果显示：使用鼻肠管进行肠内营养支持的病人更易发生高血糖，所以在病人行肠内营养支持期间，给予病人6 h监测1次血糖，若出现血糖不在正常范围内，给予胰岛素应用2 h后复测。仰卧位时，保证病人床头抬高30°～45°，每日给予病人使用漱口水进行口腔护理2次，保证口腔清洁。

2.7 心理护理

护理人员在救治病人的同时需给予病人适当的心理支持，病人出现的异常心理问题主要来源于以下几个方面：①呼吸机辅助呼吸时病人的不安、恐惧情绪；②给予病人翻身、吸痰时病人因疼痛而引起的不适，存在抵触心理；③病人住院期间，正是新型冠状病毒肺炎疫情形势严峻之时，家属不能一直陪伴在病人身边，病人与亲友一时的疏远，产生了孤独、无助的心理；④因携带监护和管路，活动受到了限制。根据病人的心理问题，制定了相应的护理计划。责任护士在给予病人任何操作前，首先做到有效沟通，以获取病人的理解配合，之后再执行操作。科室利用互联网探视制度，鼓励家属以拍摄小视频的方式给病人加油打气，视频播放设备经过严格的消毒后使用，保证了病人与家属的沟通；对于病人每日的进步给予记录，定期给病人查看记录表。病人转出ICU时精神状态良好，无异常心理问题。

3 小结

坠落伤病人病情复杂多变，病程进展迅速，涉及多学科之间的互相协作配合。此病人伴有骨折且并发重度ARDS，在体外膜肺氧合的支持下给予病人行俯卧位通气治疗，难度相当大。保证病人体外循环的有效运行是护理的重点，同时做好俯卧位通气时的适当镇静、镇痛，皮肤、管路、营养支持、康复训练的护理也是至关重要的。自制俯卧位通气垫根据病人身形设计，耗费一定的时间，但取得了较好的效果，在今后的护理工作中还有很大的改进空间。互联网探视制度解决了新型冠状病毒肺炎疫情期间无法正常探视的问题，通过视频通话、拍摄短片的形式加强病人与家属沟通，促进病人的心理康复。经过医护人员的精心照顾，病人最终顺利出院，取得了良好的救护效果。