医院走进家庭的发展与思考

史畅,夏志军,2

(1.中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004；2.辽宁省妇幼保健院，沈阳市 110005)

近年来，我国人口老龄化进程日益加快，失能、高龄、空巢老人逐渐增多，糖尿病、高血压等多发慢性病已成为新的常见病。据统计[1]，2015—2020年，我国老年人口总数从2.0亿上升至2.5亿，预计到2030年将达到3.7亿，占总人口的25.3%。重点人群的照顾和慢性疾病的治疗需要长期连续性的关怀而不是专科医学碎片化服务。若是选择长期住院治疗，多数人可能难以负担高额的住院费用。与此同时，行动不便、失能、半失能群体还面临着如何从家庭到医院的“就医难”问题。随着社会经济的快速发展和人们需求形式的不断改变，越来越多的患者希望可以足不出户享受医疗服务。若在家或社区就能接受检查、治疗，获得护理服务，显然是行动不便、年老体弱患者的福音。“家庭医疗”正是顺应社会发展而出现的一种新型医疗形式，以改革创新思维寻求突破，将医疗卫生服务延伸至居民身边的“最后一公里”，具有高效、方便、经济、连续性好等优势。近年来，我国已逐步建立和完善了居家作为基础、社区作为依托、机构作为补充、医养相结合的医疗卫生服务体系。

1 我国“家庭医疗”相关政策的推进

1.1 家庭医生签约服务

家庭医生签约服务以全科医生为核心，为签约家庭和个人提供安全、方便的基本医疗服务和公共卫生服务，在整合医疗资源、降低卫生服务费用、提高居民健康水平和健康素养等方面具有独特优势[2]，被世界卫生组织称为“最适宜”“最经济”的健康服务模式。2016年国务院印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)[3]，标志着我国家庭医生签约服务的全面启动。

现阶段我国家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生以及具备资质和能力的乡村医生等。其团队还包括社区护士、公共卫生医师等，采取团队签约服务形式。服务对象优先覆盖老年人、残疾人、孕产妇、儿童以及糖尿病、高血压等慢性疾病患者和严重精神障碍患者，并力争将签约服务扩大到全人群。服务内容可规范为11大类：基本医疗、公共卫生、健康管理、健康教育与咨询、优先预约、优先转诊、出诊、药品配送与用药指导、长期处方、中医药“治未病”以及因地制宜开展的其他服务。

不同于大型医院医疗资源获取困难，签约服务的资源获取在社区和家庭，服务价格更易为居民接受。部分地区针对重点人群提供日常随访、定期检查等精细化管理服务，每季度至少一次入户为高血压、糖尿病等慢性患者进行检查；针对失能半失能高龄、重病、残疾等确有需要的人群，在保证医疗安全的条件下提供上门服务，解决就医难题；还可为慢性病患者开具慢性病长期药品处方，为疲于奔波上级医院单纯配药的慢性病患者提供了极大的便利。家庭医生以患者为中心，面向社区和家庭，以全方位维护和促进整体健康为方向，成为群众的“健康守门人”。

1.2 互联网+护理服务

随着我国老龄化进程加快，以医院和社区卫生服务机构为主导的护理服务模式无法满足群众日益增多的护理需求，“互联网+护理”上门服务逐渐受到国家的重视。2015年起，诸多网约护士平台应运而生，2019年国家卫健委印发了《“互联网+护理服务”试点工作方案》[4]，通过“线上申请、线下服务”模式，针对罹患病且行动不便的人群提供上门护理服务，将护理服务从医疗机构延申至家庭。

“互联网+护理服务”主要依托于网约护士平台的运营，目前全国共有包括“医护到家”“U护”“e护通”等在内的18个网约护士平台[5]，提供的服务包括有肌内注射、输液等侵入性护理操作，PICC护理、压力性损伤护理、造口护理等专科性护理操作，还有艾灸、刮痧等中医理疗服务。其中，静脉采血、静脉输液和肌内注射是需求最多的护理服务项目，占77.40%[6]。部分平台还开设护工服务、医院陪诊服务、临终关怀服务、在线护士问诊等特色护理服务项目[5]。

目前我国优质护理资源主要集中在大型公立医院，“互联网+护理服务”作为一种新型护理模式，让护士从医院走到了家庭，有效促进了优质护理资源的下沉，提高了护理资源的利用率。随着广东省、北京市等多地对护士多点执业的探索，“互联网+护理服务”满足了群众对医疗服务多样化的需求，实现了零散护理需求和护理资源的“精准对接”。护士充分利用了业余时间，相对独立地在患者家中开展延续护理活动，充分发挥了其专业价值，经济收入也普遍提高。

1.3 家庭病床服务

家庭病床是指医疗机构以家庭为依托，在患者家中开设床位，由医务人员上门进行检查、治疗和护理的新型卫生服务形式。根据国家卫健委在2016年的正式批复,医疗机构以家庭病床等形式开展的医疗卫生服务属于合法执业行为。家庭服务对象主要包括需连续治疗或行动不便的慢性病患者，病情稳定需连续观察和治疗的非危、重症患者，疾病终末期姑息治疗或安宁疗护的患者等。服务内容主要包括查床诊疗、常规检查、开具处方、基础护理、康复指导等[7]。

家庭病床方便、有效且价廉，能够在居家环境提供必要的医疗服务和个性化的预防保健服务，作为医院床位的补充，有效缓解了大型医院医疗资源的紧张，减轻了“住院难”的压力。另外，居家接受治疗和护理，避免了住院期间的交叉感染以及医院环境的不良刺激，更有利于患者的康复和心理、社会治疗的实施。家庭病床可以达到和医院住院相似的治疗效果，但明显降低了患者的费用支出，且提高了患者的满意度，产生了显著的社会效益和经济效益[8]。

2 “家庭医疗”发展中存在的问题

2.1 法律政策阻滞发展

我国“家庭医疗”服务相关工作起步较晚，尚处在发展阶段。虽然接连出台了多项法律政策以推进“家庭医疗”的顺利开展，但部分法律法规不完善使其面临难以提高服务能力、经济保障不足等发展困境。上门医疗服务获得居民期待值较高，但实现难度较大。除医务人员数量不足外，医生对上门服务所需承担的法律风险也有所顾虑。目前相关法律法规尚未做出关于上门服务的明确规定，一旦发生医疗纠纷，医务人员缺乏法律保护，可能会处于被动和不利的地位。我国关于家庭病床的政策也尚不健全，收费标准偏低，医保政策不完善，患者为了获得更多医保报销，直接到大医院就医，制约了家庭病床服务的全面开展。

2.2 医患信任关系有待提升

我国在基层医疗服务方面尚未建立完全相互信任的医患关系，居民对家庭医生的认识和理解上存在一定偏差，对全科医生技术水平的信任度不高[9]。在信息高度发达的时代，人们获取医疗信息的方式更趋多元化，居民对于家庭医生诊疗结果的不信任和治疗方案的不遵从，让医务人员在诊疗过程中疲于应对。有调查显示，约三成居民对基层机构的治疗能力信心不足，主观认为其无法解决自身的就医需求，虽然分级诊疗政策在持续推进，但患者为了规避风险，就医时仍以三级医院为主[10]。同时，基层医生对“家庭医生”的工作积极性普遍不高，动力不足，公立医院医生多点执业意愿不高[11]，下沉有限，难以扭转居民对“家庭医生技术水平低”的认知。

2.3 医疗安全问题存在隐患

复杂的居家环境中可能出现的医疗意外，以及医疗废物的处理问题等，是居家医疗所面临的重要难题[12]。由于家庭环境与医院环境相差大，医疗设施短缺，发生护理不良事件的风险升高，感染、用药错误、压疮、跌倒、坠床、周围静脉输液外渗等意外时有发生[13]。居家环境中医疗废物处理不当，还可能会对患者及其家属造成感染和伤害。居家医疗还具有多种疾病共存、康复难度大等特点，因此在诊疗和护理上存在一定安全隐患。注射和输液药品通常由患者自备，虽然护士上门会核对医嘱及处方，但由于可能存在储存不当等问题，仍不能保证药品的安全性，医院所具有严格的验药、配制程序及抢救设备，是家庭护理所不具备的。多数“互联网+护理服务”平台在设置服务项目时十分谨慎，承担的多是居家简单、无创、医疗风险低的护理项目，以确保医疗安全为上门服务的前提，对于风险较大的护理项目，则建议患者到医疗机构就诊。

3 “家庭医疗”的探索方向及发展对策

新一轮医改启动以来，国家首次提出“健康中国2030”规划和医疗卫生服务体系规划，明确新时期卫生健康服务应以基层为重点，破除以大医院为中心；鼓励和引导医护人员走出医院，主动到社区、家庭开展康复护理、巡诊等延续性服务。随着新型医疗模式的不断探索和相关政策的有效落实，家庭医生签约率、基层卫生机构服务能力、居民健康素养等不断提高，但仍面临着法律支持力度不足、居民认可度不高、医疗质量不佳、医疗安全存在风险等问题，如何优化和保障家庭医护服务的实施成为医疗改革的焦点问题。

3.1 顺应上门医疗发展趋势，提供政策保障

为保障家庭医疗的全面推广，需完善相关规章制度，出台更为有效的政策支持，对上门医疗服务等重点环节进行严格管理。应明确能够入户开展的医疗服务活动范围、规范上门服务的具体情形，建立健全基层医疗事故应急预警机制[14]。加强医疗质量风险监控，减少医疗纠纷风险，减少居家医疗面临的外部挑战，提高服务效率。加强政策引导，拓宽“家庭医疗”的宣传渠道，提高社会对家庭医生的关注度和知晓度，提升基层医务人员的荣誉感、幸福感。完善转诊体系，通畅转诊通道，并参照日本、德国等国家的经验[15]，将上门医疗及长期护理服务纳入医保支付范围，充分发挥医保政策对“家庭医疗”的助力作用和导向性。

3.2 提高岗位吸引力，提升服务能力

目前我国全科医生专业人员缺乏，整体技术水平仍有待提高。应着力提高全科医生岗位吸引力，多渠道引进人才，加强家庭医生队伍建设，全面提升技术水平和服务能力。建立健全考核与激励机制，在职称晋升、评奖推优等方面出台一定的倾斜政策，调动家庭医生工作的积极性。同时，发挥医联体、医共体的作用，推动优质医疗资源下沉，鼓励上级医院医生到基层医疗卫生机构兼任“高级家庭医生”，积极落实医护多点执业，激发高职称护士、高难度护理技术下沉，切实满足患者需求。

3.3 丰富服务内容，合理配置资源

不断丰富家庭医生服务和上门医疗护理服务的内容和形式，优先发展群众需求量大、获得感强的项目。改变“疾病产生—医生介入”的逻辑，坚持定期入户随访，通过门诊治疗、随访、健康咨询、信息推送等多种方式提供精准健康服务，真正成为群众健康生活的“领路人”。整合公立医院现有的检查检验设备、消毒供应中心等资源，尽可能地向基层医疗卫生机构开放，实现区域资源共享。完善优化家庭医生服务设施的配备，引进便携式医疗设备，如便携式血生化测量仪、心电图仪、脉搏血氧仪、B超机、X线机等仪器。联合使用物联网和互联网技术，不断提高自身服务能力，在家中为居民提供优质的医疗卫生服务。

3.4 推广“互联网+”，拓展服务空间

积极推进“互联网+”、远程医疗等新技术，通过智能客户端等多种方式搭建家庭医生与居民的交流平台，及时指导卫生保健知识和疾病预防常识，增强群众的获得感[16]。通过即时通讯、远程医疗等方式，加强二级以上医院医师、护师与家庭医生团队的技术交流与业务指导。此外，还要构建完备的病案共享信息系统，尤其是对“家庭病床”患者和签约家庭医生患者的长期病情观测记录实现信息共享。

目前，“家庭医疗”在制度层面已经打开了通道，老龄化社会的提前到来、医护人员的多点执业、“互联网+”的推广、便携医疗设备的应用等，都给“家庭医疗”带来了无限的发展空间。对新型医疗模式的不断探索，是实施健康中国战略，维护人民群众全周期、全方位健康的关键一步。