城乡医院支援政策引导医联体医生下沉的实践探索*

李土权,余纳,戴奇山,谭三智,曹杰

(广州市第一人民医院，广州市 510180)

我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏的短板，成为保障人民健康和深化医改的重要制约因素[1]。近年来我国推进医联体建设，借此调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力。广州某三甲综合医院(以下简称“G医院”)2014年始开展医联体工作，与周边社区卫生服务中心、基层卫生院和区级医院组建专病、专科联盟，2019年探索在广州市白云区西部建立紧密型医联体。同时，G医院承担国家、广东省和广州市多项城乡医院支援任务。本文以G医院城乡医院支援政策在医联体建设中的运用，为实现医联体医生下沉提供一种思路。

1 城乡医院支援的概念

城乡医院支援是指城市三级医院与县级医院或有条件的乡镇卫生院，通过行政指派形成对口支援和合作关系[2]，它是通过国家卫生行政部门的宏观调控，对辖区内医疗资源进行统筹管理，对医疗行业的发展进行行政干预和协调，具有行政强制性和全面覆盖性等特点。城乡医院支援工作对于基层医疗机构的医疗水平和综合能力起到了积极的推动作用[3-4]。2014年、2017年，广东省卫生计生委与广东省中医药管理局根据国家对口支援工作要求，先后联合印发《广东省城市卫生支援基层卫生实施方案(2013年版)》《关于启动城市三甲公立医院优秀卫生技术人才下基层项目的通知》，进一步明确全省城乡对口支援工作有关要求，一是全省三甲医院对口支援县医院，允许自行建立对口支援关系；二是各支援医院每年派驻不低于全院5%中级职称以上卫生技术人员到基层医院；三是连续工作时间不少于1年，并将下基层的工作经历作为聘任副高级职称的必要条件。

2 城乡医院支援政策对引导医联体医生下沉的意义

基层医疗机构服务能力低下严重制约分级诊疗制度的推进，究其深层原因，优秀医疗人才匮乏是造成基层医疗机构服务能力低下的首要因素[5]。在医联体建设实践中，上级医院医生下沉基层落实不到位的现象时有发生，下沉医生人数少，下沉时间不足[6]，制约了医联体进一步发展。如何引导上级医院医生下沉是推动医联体深入发展取得成效的关键问题。有研究显示，收入增加是医生下沉最关注的因素之一，此外职称晋升也是医生下沉的促进因素[7]。医联体成员间经济独立核算，甚至隶属于不同级别、区域的卫生行政部门，即使部分医联体以托管的形式进行业务深度融合，但在财政投入、晋升管理和薪酬待遇相互独立的管理体系中，难以为下沉医生提供相对平等和全面的激励措施。某些医联体成员间仅在若干个专科或重要业务上展开合作，在成果未显现的初期，未来收益不确定的情况下，基于利益考虑，医院也缺乏鼓励医生下沉的动力。城乡医院支援政策为推动城市医生下沉基层，在职称晋升、待遇保障、职务任职等方面形成了相对成熟的机制。借助城乡医院支援政策的成熟保障机制，弥补医联体建设中有关方面的不足，有助于激励上级医院医生下沉。

3 城乡医院支援政策引导医联体优秀医生下沉的经验

3.1 城乡医院支援工作情况

根据广东省卫生厅关于二级以上医院对口支援乡镇卫生院建设的要求，2005年G医院对口支援广州市花都区、从化区基层卫生院。2014年以后，在广东省城市卫生支持基层卫生政策催动下，陆续与6省28家基层医院结成对口支援关系，其中部分受援医院同时也是G医院医联体成员。为高质量完成支援任务，医院建立了完善的工作组织管理架构，结合职称晋升前下基层工作要求制定有吸引力的待遇政策和严格的考核制度，同时根据医生的特点灵活运用挂职锻炼、给予表彰等措施，形成了成熟有效的派驻人员管理机制。

3.2 医联体建设需求

G医院所在的广州市越秀区面积约33平方千米，拥有18家三甲医院，多数为省属医院和部属、省属驻穗医药院校附属医院。医院大部分患者是医院周边和白云区西部区域群众，以传统习惯在G医院就诊的患者为主。区域内大医院通过医联体建设持续将服务触角向基层延伸，不断扩大在基层医疗机构和群众中的影响力，G医院周边的基层医院纷纷与附近的大医院建立了医联体合作关系。面对大医院在医联体建设中存在“划地盘”虹吸基层病人，侵占基层医院患者资源，挤压基层医院发展空间的现象[8]，在综合实力和影响力都不占优势情况下，G医院面临着巨大的经营发展压力，需要以更大力度引导资源下沉，在专科和专病救治上与医联体单位深度融合，加强患者就诊粘度，留住传统患者。

3.3 城乡医院支援政策引导医生下沉的实践

3.3.1 将医联体单位纳入城乡医院支援范围。根据广东省城乡医院支援政策，G医院向广东省卫生健康委申请将重点拓展的医联体单位广州市白云区第二人民医院、广州市白云区江高镇卫生院、广州市老人院医院和广州市越秀区六榕街社区卫生服务中心等医联体单位纳入对口支援范围。G医院医生以执行支援任务身份派驻上述医疗机构开展医联体建设工作，参与派驻医院门诊、手术甚至值班等临床业务，接受派驻医院管理。同时，G医院成立业务拓展科，该科室为医务部下设的二级科室，统一负责医联体建设和城乡医院支援，定期向全院各临床、医技科室征集晋升副高级职称前下基层工作需求，制定年度人员派驻计划，优先保障医联体建设重点项目人员需求，追踪和及时反馈下沉医生工作情况。

3.3.2 完善下沉医联体人员待遇保障。下沉到纳入城乡医院支援范围管理的医联体单位的医务人员，可与执行城乡支援任务医务人员享受同等基本待遇保障，医院为其发放全院平均绩效，还根据派驻单位地址远近给予不同级别的交通补贴。此外，医院根据医联体项目的获益情况，分别给予医生、科室一定额度补贴，科室的补贴由科室自行分配，作为派出医生后科室其余人员顶班的补贴和激励。例如派驻广州市老人院医院的医生，G医院为其发放平均绩效、交通补贴，还根据派驻人员在老人院医院任职情况给予相应岗位补贴。此外，医院还给予派出医生的老年病科一定额度的补贴。通过城乡医院支援待遇为主，医联体项目补贴为辅的形式，形成了较为完善的待遇保障体系，避免派驻医生因脱离科室业务，原由科室核定的绩效无法保障，导致的下沉意愿不高和工作积极性不足的问题。

3.3.3 建立工作成效追踪保障体系。医院制定医联体年度工作计划，明确工作目标、任务和具体措施，要求下沉人员在派驻医联体单位后两周内制定相应的实施计划，建立从目标到举措层层衔接的工作管理体系。结合上级卫生行政部门对执行城乡医院支援任务人员的考核标准，制定工作季报表，由下沉人员定期报送。季报表包含在医联体单位开展教学培训、手术示教、新技术新项目开发、科研和病例讨论等能体现帮助提升医联体单位服务能力的量化指标，实现对下沉医生工作情况的定量评估。组织下沉医生年中和年终工作汇报，掌握项目进展，对工作措施和成果进行评估，讨论调整工作方向和重点，推进解决难点问题。建立院级督导机制，院领导不定期组织医务部、人事部、护理部等职能部门和临床科室走访医联体单位，调研项目进展，以医院智囊团效应[9]，帮助解决实际问题，确保下沉医生资格和专业符合医联体单位实际需求，项目内容按期落地实施，提高工作针对性和成效。

3.3.4 严格执行多重考核管理制度。下沉人员的晋升考核和日常管理一律按照城乡医院支援要求执行，与医联体单位对下沉工作成果实行双重确认，共同考核监督，避免单方管理中的自行变通和执行打折扣的问题。一是严格请假制度，下沉医生管理以医联体单位管理为主，应取得下沉单位同意并报医务部备案后休假；二是严格双重确认程序，医生结束下沉后向医联体单位递交工作鉴定表、考勤表、授课表、新技术新项目开展情况表，由医联体单位盖章确认；三是严格下沉时间要求，人事部按照晋升副高级职称前下基层工作要求严把下沉时间关，累计下沉时间须满1年，连续下沉时间不足1个月的不予累计；四是严控处方权，医务部暂停下沉医生在下沉时间段内本院处方权。

3.4 工作成效

从2019年将医联体重点建设单位纳入城乡医院支援范围至2021年4月，G医院在广州市白云区第二人民医院、广州市白云区江高镇卫生院、广州市老人院医院的下沉医生已完成3期轮换，共20名临床、医技医生连续无间断驻点。与广州市老人院医院共建老年病联合病房，通过派驻有急诊科、呼吸科工作经验的老年病科医生，协助建立急救—转诊—康复体系，共完成40余例突发摔倒骨折、感染性肺炎和外科疾病老年患者转诊治疗，解决了老人院最急需的急危重症老年患者救治问题。由于工作扎实，成效显著，G医院也顺利中标广州市老人院医院老年病联合病房第二期合作项目。牵头组建广州市白云区西部卒中联盟，经过G医院神经内科医生驻点持续扶持，广州市白云区第二人民医院实现从无法开展卒中溶栓到获授国家级“防治卒中中心”称号的跨越，广州市白云区江高镇卫生院也实现了卒中溶栓的突破。在2019年改善医疗服务行动计划全国擂台赛，G医院案例“创新卒中中心建设模式，打造卒中救治专业团队”荣获中南赛区主题二的“十大价值案例”，并以该主题赛区第二名挺进全国决赛，最终在全国决赛中荣获“全国十佳案例”。得益于显著的成效，2020年12月G医院与广州市白云区卫生健康局签署共建白云区西部医疗健康共同体协议，牵手广州市白云区第二人民医院共建城乡医共体。

4 讨论

4.1 城乡医院支援政策在引导医生下沉医联体的创新性

医联体建设相关的编制、财政、人事等隶属关系复杂，体制改革难度很大，缺乏管理机制和利益分配共享机制影响医联体建设成效[10]。城乡医院支援和医联体建设的政策目标和工作方式有高度的相似性，在行政体制未有实质性突破情况下，基于城乡医院支援成熟的待遇保障、工作追踪、考核管理制度，优化调整后应用在医联体建设上，弥补了医联体建设相关制度缺失。对医院而言，城乡医院支援和医联体建设的统一管理，有利于实现政府指令性工作和医院自身发展需要的统一。在具体工作中，享受同等的待遇，下沉经历同样计入晋升副高级职称前下基层工作经历，提高了医生下沉医联体单位的意愿。管理和考核的指挥棒作用，也有助于引导医生完成医联体建设任务，保障工作成效。

4.2 城乡医院支援政策在引导医生下沉医联体的局限性

首先，医联体建设基于医院发展需要，城乡医院支援基于卫生行政主管部门推动区域医疗资源合理配置，卫生事业均衡发展的需要，两者动机不完全一致，城乡医院支援政策并不能完全匹配医联体建设发展需要。实际工作中由专科主导的专科联盟往往不需要医生长时间连续下沉，对于短期、不定期下沉或通过移动互联网等手段开展医联体工作的，医院应补充制定相应的激励机制，才能更广泛激发科室参与医联体建设的热情，形成多点开花，全面推进的良好局面。其次，城乡医院支援归根到底还是基于行政指令的上级医院单方面利益输出，而医联体建设最终要实现服务共同、责任共同、利益共同和管理共同，各方要在服务和管理上加强衔接，尽快找到利益结合点，在利益共享分配机制上取得突破，推动形成长效合作机制，实现持续健康发展。