重症医学专业学位硕士研究生医患沟通能力的培养探讨

谭继翔，赵 林

(重庆医科大学附属第一医院重症医学科，重庆 400016)

近年来，医疗纠纷频发，医患矛盾已成为我国一个重要的社会问题。有研究指出，60%～80%的医患矛盾是由于沟通不畅造成[1-2]。重症监护病房(ICU)因其收治的多为危重患者，其花费高、病死率高且相对封闭[3]，因此是最易发生医疗纠纷的科室之一。过去我国大部分医学院校在培养专业学位硕士研究生时更多地注重于专业知识的掌握及专业技能的训练，往往忽视了传授怎样与患者交流，出现许多只会看病却不会与患者沟通的“哑巴”医生。本文通过分析当前国内重症医学医患沟通教育的现状并结合本科在日常医患沟通中的实践经验，对培养重症医学专业学位硕士研究生医患沟通能力提出了四点需要关注的方面。

1 ICU中的人文关怀

1.1医学发展对人文关怀的新要求 目前，正处于医学技术高速发展的新时代，为疾病的诊治带来了便利。然而，对于“科技以人为本”这一科学技术发展的终极目的往往有所忽视，忽略了在整个诊治过程中对于患者的关心。患者的病情可能得到了改善甚至疾病得到了治愈，但是体验感不佳，为医患关系矛盾埋下了种子。近年来，人文关怀在治疗过程中的应用越来越备受重视。它指的是医护人员在对患者诊疗过程中，要尊重患者的人格和重视患者的需求为前提，以关爱和友善的态度为特征，以相互信任的医患关系的建立为标志的职业理念[4]。其目的是为了通过加强对患者的人文关怀，建立更符合现代医学发展的生物-心理-社会医学模式。

1.2ICU中人文关怀的缺失 患者入住ICU常常是因为突发严重疾病或是病情变化。由于病情相对危重，患者往往表现出极度的紧张和恐惧，会表现出烦躁不安、敏感多疑、易激惹等焦虑心理。ICU是一个相对封闭的部门，患者处于隔离状态，无法向家人及朋友倾诉，导致不良情绪无法得到释放。ICU中医务人员的工作强度相对较大，长期处于“超负荷”运转状态，并且对于救治能力要求较高，能够保障医疗水平已“实属不易”，很难再有精力顾及本应做到的人文关怀。另外，对于人文关怀的认识不足也是造成ICU中人文关怀严重缺失的原因之一。

1.3提高ICU中人文关怀的措施 加强医务人员的培训，尤其是针对重症医学专业学位硕士研究生的医德、医风教育是首要的任务。通过不断强化“以人为本”的工作理念，强调人文关怀在ICU中的重要性，关心患者在ICU中治疗的心理状态，组织专业学位硕士研究生学习医学人文知识，强化其在与患者交流过程中的能力及信心，最终提高重症医学专业学位硕士研究生的人文关怀理念。其次，在整个诊治过程中切实落实医疗人文关怀的举措。将可能对患者造成生理及心理影响的操作及治疗纳入每日观察清单。充分考虑患者在ICU诊治过程中的感受，避免在清醒患者面前汇报病史，观察有创操作时的耐受情况及翻身、拍背时对其造成的影响等。为患者尽可能提供舒适的环境，减轻患者的疼痛及不适，并且及时和患者沟通交流遏制其焦虑情绪的发生。

2 ICU中的医患沟通时机及主要内容

2.1患者入科时 入住ICU的患者通常为重症感染、重症急性胰腺炎、重症创伤、各种中毒、休克及多脏器功能衰竭的患者，病情通常较为严重。临床一线医生必须在第一时间同患者及家属进行沟通。除了尽快了解患者病史，为进行正确诊断及下一步治疗方案以外[5]，更为重要的是需要根据患者目前的疾病，客观并充分告知患者家属，患者目前的病情危重程度在治疗过程中可能出现的危急情况和并发症，针对疾病所采取的治疗措施及可能会导致的后果和相应风险。让患者家属正确认识患者目前疾病的严重程度，避免因沟通不畅带来的医疗纠纷的发生。另外，在与患者沟通时应充分体现人文关怀的精神，以鼓励为主。在具体治疗或操作时应做到详细告知患者相应原因及注意事项，避免其焦虑情绪的发生。

2.2日常床旁查看患者时 床旁查看患者是临床一线医生日常必须完成的工作。对于清醒的患者，专业学位硕士研究生们除了需要去了解患者的症状变化以外，还应正面、积极地引导患者的情绪。告知患者目前病情好转的情况，让患者建立起足够的信心，缓解其恐惧及焦虑的情绪。

2.3患者家属探视时 虽然ICU是相对封闭的病房，但是大多数是允许患者家属探视的(疫情期间除外)。在家属探视时，一线医生应与家属建立起一定的默契，一起积极地鼓励患者，提高其战胜疾病的信心。当探视结束后，再详细告知患者家属患者目前的病情严重程度较前有无变化及下一步诊疗的方案。

2.4患者病情变化及需要特殊操作或治疗时 ICU中的患者因其病情危重，病情变化常常较快。随之而来的可能就是需要一些特殊的操作及治疗。在与患者家属沟通时，需简明扼要地告知患者病情变化的原因。当需要进行特殊操作及治疗时，应详细告知家属该操作或治疗的具体方式、大概花费及相关风险等，还需向患者家属提供备选方案，供其选择。

2.5患者转出ICU或出院时 当患者好转或治愈转出ICU或出院时，应充分告知患者及家属，患者后续阶段可能出现的变化及各项注意事项，以便患者得到进一步康复。当患者家属选择放弃治疗离开ICU时，需要与家属充分沟通，患者离开ICU后会造成的后果及转运途中的注意事项及风险[6]。

3 ICU中医患沟通的新模式

3.1“共同决策模式”在ICU医患沟通中的应用 医患共同决策模式是目前备受关注的一种新的医患沟通模式，医患共同决策可以减少分歧，增强医患间相互信任，对于建立和谐的医患关系非常重要[7]。其强调的是在沟通过程中，医生不能简单地将不同方案提供后不进行详细解释，就由患者及家属选择，也不能完全由医生进行决定，而患者及家属必须服从，而是应医生本着有利患者和尊重患者的前提，与患者及家属一起做出最终的选择。其终极目标医患双方共同做出双方均支持的决定。医患共同决策模式的“五步”沟通法主要为：(1)尊重示善，融洽关系；(2)病情告知，风险预测；(3)引导观点，表达共情；(4)提供方案，分析利弊；(5)共同探讨，协商决策[8]。最新的研究指出，相较于常规医患沟通模式，在ICU中应用医患共同决策模式的患者家属沟通满意度良好，ICU住院时间及住院费用、患者家属焦虑抑郁评分、ICU内临终率均显著低于常规模式；患者的生活质量评分也显著提高[8]。

3.2渐进式医患沟通在ICU中的应用 渐进式医患沟通是由医生作为主体，根据患者及家属的心理状态及变化，循序渐进地进行医患沟通的一种新模式，强调了患者及家属在医患沟通中的决定性作用，也强调了医务人员在其中的引导作用[9]。在整个医患沟通过程中，首先要了解患者及家属对疾病的认知及治疗的期望。这是该模式顺利进行的基础。然后是铺垫式地告知患者的疾病严重程度。医务人员在进行沟通时，尽量选用浅显易懂的语言向患者或家属告知病情，减少医学专业用语的使用。第三点是换位式思考及病情说明。医务人员应换位站在患者及家属的角度来思考，“共情”式的向患者或家属说明和解释病情及需要采取的特殊治疗，充分表达对患者或家属的理解与支持，并给予适当的安慰。第四点是及时、反复地进行病情告知。此点也是渐进式医患沟通中最为重要的一点。主要使患者及家属对于病情、诊疗方案及预后有动态的了解，消除因告知不到位所带来的分歧或不理解。最后是尊重患者及家属的选择。专业学位硕士研究生尤其需要注意的是患者或家属的选择不能违背法律及医学伦理的要求。

3.3PEPLAU人际关系理论在ICU医患沟通中的应用 美国护理学家PEPLAU以行为科学与精神科学为理论基础，发展形成了新的人际关系模式[10]。PEPLAU人际关系理论指出，护患关系是一种特殊的人际关系，具有教育性、治疗性，分为熟悉期、确定期、运用期及解决期，4期既独立又相互重叠。在熟悉期，双方共同分析、认识、弄清、明确问题，使家属充满信心，积极配合。在确认期，帮助家属再次对患者的病情严重程度进行认识，进一步告知患者的病情及可能的预后，让家属有一定心理准备，建立彼此信任，形成相互依赖的关系。在运用期针对家属不同的心理状态，采取个性化的沟通方法，充分让家属了解疾病的发展、转归，使其做到心中有数[11]。在解决期，如患者病情好转，需要做好转科或转院的家属教育工作；如患者死亡的，需做好患者家属的心理护理[12]。陈瀚熙等[13]首次将PEPLAU人际关系理论应用于ICU医患沟通，取得了良好的效果，研究发现ICU患者家属总体满意度逐年上升。虽然PEPLAU人际关系理论主要是指导护理人员与患者家属的沟通技巧，但作为专业学位硕士研究生也是可以向其借鉴的。

4 ICU医患沟通培训的教学模式及医患沟通能力的评估

4.1何种教学模式提高重症医学硕士研究生的医患沟通能力最为有效 在对专业学位硕士研究生进行科研能力和专业技能的培训过程中，铁忽视医患沟通能力的教学。在日常的工作及学习中，需要将医患沟通能力的培养上升到科研能力和专业技能同样的高度。作为重症医学专业的带教教师，必须要“言传身教”的向学生灌输医患沟通的重要性，并且在日常工作中时常强调对ICU患者的人文关怀，凝练ICU不同疾病的注意事项及要点，科学而系统地进行教学，让重症医学专业学位硕士研究生充分掌握医患沟通的时机、内容及技巧。

目前，有效且最常使用的医患沟通教学模式是以模拟为基础的医学教育法(SBME)，也称医学模拟教育。该教育法是通过模拟患者、系统或场景等各种人为创设的体验性学习条件，更加科学和人性化地培养和考核医学生临床思维和操作能力、人文关怀及沟通能力。目前，SBME教学法已被证实可以显著提高医患沟通的能力[14]。其主要方式可以通过安排2名ICU高年资主治医师分别模拟ICU常见病的患者及家属，让硕士研究生们和模拟的“标准患者”及“标准患者家属”进行医患沟通能力的训练，也可以通过更为科学及系统的三联教学法进行医患沟通的模拟训练，即标准化病人(SP)、以问题为基础的学习(PBL)及案例教学法(CBL)相结合的教学模式。在医患沟通能力的培训中，三联教学法的应用也获得了很好的教学效果[15]。但是模拟教学也存在一定的局限性，如SP与临床实际患者仍存在一定差距，并且会导致医学生沟通思维模式简单化及“关爱患者”观念淡化等。所以在培养重症医学专业学位硕士研究生的医患沟通能力时，应首先通过模拟教学的方式使其掌握一定的沟通方式和技巧，在此基础上通过与真实患者及家属进行沟通，并且与医患沟通能力的评估相结合，最终使研究生们真正掌握行之有效的医患沟通能力。

4.2如何评估重症医学研究生的医患沟通能力 在评估医患沟通能力时，主要通过以下5大方面进行考核：(1)观察医学生在与真实或模拟沟通对象中的表现；(2)调查患者或上级医师反馈意见；(3)调查患者满意度，有无表扬或投诉；(4)通过口试、写作、多选题来评价医师的沟通能力；(5)定期统计医学生收到的锦旗和表扬信情况。目前，较为常用的评价量表是Segue 量表，该量表是美国西北医科大学专家在2001年编制的[16]。该量表主要包括病史采集过程中的准备工作、信息收集、信息给予、理解患者和结束问诊5大内容，共计25项(完成1项得1分，未完成0分)。该量表的评价内容主要涵盖了医患沟通考核的5大方面前面的3项内容。另外，部分研究采用了迷你临床演练评估(Mini-CEX)对医学生的医患沟通能力进行了评价，其评价内容与Segue 量表类似[14]。对于5大考核方面中的第四点，教师认为可以参考《医学伦理学》《医学法律法规》及《医学心理学》等相关理论知识并结合实际情况，对研究生们进行口试或笔试形式的考核。最终通过量表、考试及收到的锦旗等情况综合评估研究生们的医患沟通能力。

总之，医学研究生的沟通能力是医疗实践活动的基础。医患沟通能力的提高与基础知识的掌握及基本技能的训练同样重要。《福冈宣言》指出：所有医生必须学会交流的技能，缺少这方面的技能应看作与技术不够一样，是无能的表现。作为重症医学专业学位硕士研究生，应在平时诊治过程中注重医患沟通能力的培养，树立法制观念，强化法律意识，做好人文关怀，善于换位思考，本着有利于患者的原则，融会贯通医患沟通新的模式及技巧，与患者及家属进行有效的沟通，营造和谐的医患关系。