延续性护理在脑梗死合并吞咽障碍患者中的应用研究进展

刘元燕 综述，蒋 萍审校

[1.四川省康复辅具技术服务中心(四川省民政康复医院)，成都 610000；2.电子科技大学医学院/四川省康复辅具技术服务中心(四川省民政康复医院),四川 成都 610000]

脑梗死或称缺血性卒中，是由各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征[1]。而吞咽障碍则是与吞咽有关的中枢部位(如皮质、皮质脑干束、延髓吞咽中枢等)损伤或神经损伤导致的一组临床综合征[2]。 脑梗死占所有脑卒中的60%～80%[3]，具有发病率高、并发症多等特点，其中吞咽障碍是脑梗死最为常见的并发症之一。据最近一项中国吞咽障碍患病率的流行病学调查显示，吞咽障碍患者占39.4%，而该患者群中有51.14%为脑卒中患者[4]；另一项研究报道提示，脑梗死后吞咽功能障碍的发生率为22%～65%[5]。该类患者出院后，大部分需继续进行家庭延续性护理。传统护理模式中，患者从医院过渡到家庭容易发生护理模式转换不良，使患者出院后难以获得正规、系统的康复护理，错过最佳康复时期而导致预后不良，严重影响患者及家人的生活质量。延续性护理是一种新型护理模式[6]，也是整体护理的一部分，即住院护理的延伸，使出院患者能在恢复期中得到持续的卫生保健及护理服务，从而提高其生活质量，减少因病情恶化再住院所增加的医疗护理服务成本。现将延续性护理中的家庭康复护理、社区康复护理及特色专科护理门诊3种护理模式在脑梗死合并吞咽障碍患者中的应用综述如下。

1 家庭康复护理

1.1国内外研究现状 查阅近5年相关文献，国外对家庭康复护理模式在脑梗死合并吞咽障碍患者中的应用鲜有报道，主要探讨的是养老院居住人群[7-9]的吞咽困难风险筛查及服药方式。国内近期研究表明，家庭护理干预能够促进脑梗死合并吞咽功能障碍患者吞咽功能改善，提高其生活质量，为其肢体活动的进一步恢复奠定了基础[10]。

1.2目前国内常用的家庭康复护理干预方法

1.2.1成立专业家庭康复护理小组进行全面干预 一般以2名专科护士为主导，联合2名康复专科医生、2名康复治疗师共同组成[11]。各成员分工明确，护士具体负责患者家庭评估、出院前的健康教育、随访档案的建立、出院后的健康指导及跟踪随访，其中家庭评估内容主要包括家庭人员的一般情况、年收入、家庭气氛、婚姻状况、文化程度、疾病认知等，出院前的健康教育内容包括患者出院前2 d，由小组成员对患者吞咽功能进行评估，对患者及家属进行康复护理技能培训，发放疾病相关健康教育手册，与家属及患者确定出院后的家庭随访时间。根据评估结果，由护士制订符合患者家庭状况的个性化康复护理方案；医生负责评估患者疾病情况并根据患者病情变化，在与患者及家属讨论后选择更适合患者且更易执行的家庭康复治疗方案；治疗师负责吞咽功能训练的指导和评价。

1.2.2微信平台 随着移动网络的覆盖和智能手机的普及，微信平台已成为人们沟通交流和获取信息的一个重要途径[12]。首先，成立微信平台管理团队，多由延续性护理指导小组成员管理。其次，建立名为“脑梗死合并吞咽障碍”微信公众号，每天向家庭康复患者及家属推送相关的康复护理知识和疾病的新型康复治疗方案。同时建立微信群，由延续性护理团队成员、患者及家属组成。团队成员每天保持一定群聊在线时间，为患者解答疾病相关的康复护理问题，通过小视频了解患者目前训练及护理方法是否正确，并将正确的方法拍成视频在群里进行分享。值得注意的是，脑梗死合并吞咽障碍患者进食时最常发生误吸，如不及时处理可进一步发展成肺炎，因此，指导患者进食时注意体位显得尤为重要。相关研究表明，进食时抬高床头30°～90°能有效降低脑梗死合并吞咽障碍患者误吸的发生率[13]。

1.2.3电话随访 电话随访是一种简单、易行且经济成本低的延续性护理方式。一般出院后3个月内每月第1周进行1次电话随访[14]。虽然随着网络科技的发展，移动医疗的使用日益普遍，但电话随访仍因其灵活、便捷而在延续护理中广泛使用。

1.2.4家庭访视 出院后第2、4周进行家庭随访，以后每月随访1次[15]。随访内容主要包括健康教育、康复护理方案的依从性、指导家属协助患者进行吞咽功能康复训练、心理支持，增强患者康复的信心、及时了解患者近期身体状况、指导患者及家属进行口腔护理。根据随访结果对患者及家属进行有针对性的指导。常用吞咽功能康复训练方法包括舌头运动、嘴唇和脸部运动、吸吮动作、咽部运动、局部做口腔周围按摩、喉部运动、利用小食物做吞咽练习等。

2 社区康复护理

2.1国内外研究现状 国外近5年对社区康复护理研究的报道较少，根据2016年GOUVEIA等[16]发表的一项随机对照试验表明，运用护士主导的康复护理计划能有效改善社区老年人的平衡能力并降低跌倒风险。而国内社区康复护理研究起步较晚，目前我国社区康复护理发展主要集中在经济发展水平较高的地区，体现出明显的地区差异性。社区康复护理在脑梗死合并吞咽障碍中的应用表明社区康复护理能显著改善脑梗死患者的吞咽功能，提高患者的生活质量及生活能力，增强患者的依从性，使患者能享受到住院时同等的医疗护理服务，且缓解了综合医院的床位紧张状况[17]。

2.2目前国内常用的社区康复护理手段

2.2.1建立家庭病床 家庭病床康复护理是一种新的社区康复护理模式[18]，是由家庭医生团队为社区管辖区域内患者提供专业的上门医疗、康复、护理服务。颜志刚等[19]对129例脑梗死合并吞咽障碍患者开展随机对照试验，结果表明社区家庭病床服务模式能显著改善患者吞咽障碍，提高其生活质量。

2.2.2个性化的饮食指导 饮食指导在脑梗死合并吞咽障碍患者中尤为重要，特别是个性化的饮食指导，不仅能保证患者营养，还能减少患者的并发症。个性化的饮食指导主要根据患者目前的进食情况，从食物的性状、食物搭配、喂养方法、喂食器具的选择及进食时发生呛咳的急救措施等方面进行有针对性的指导。

2.2.3时间康复护理 传统康复护理在时间上过于集中，很少做到因时、因人施护，护理效果难以达到预期。时间康复护理是在时间理论指导下，根据疾病康复的时间特点来择时护理，因时、因病施护，从而提高干预效果，促进病情康复[20]。中医学认为，人体的内部活动有较强的时间节律性，将康复护理和时间医学相结合更有利于患者功能的恢复。最近一项随机对照试验表明，时间康复护理模式有助于脑梗死合并吞咽障碍患者吞咽功能恢复，提高其生活质量[21]。目前，有研究推荐的吞咽训练时间一般选择在患者最佳生理状态的9:00、16:00、19:00[22]。

2.2.4家庭康复环境改造 家庭康复环境改造主要目的是为了患者的安全及增加患者日常生活的参与度，提高患者康复信心，从而促进患者康复。家居环境主要从以下几个方面进行改造：选择或更换住所，对有条件的患者尽量选择电梯房或者一楼居住；对房间进行改造，要有足够的空间便于患者活动；去除门槛等地面障碍物；降低洗漱、梳妆台高度；改造如厕环境、使用马桶、安装把手等；改建厨房环境，食柜改为低位；浴室做好防滑措施；保持室内空气清新，温、湿度适宜，物品摆放合理。

2.2.5以音乐疗法为主的心理护理 脑梗死患者在面对突然发生的吞咽功能障碍时，极易产生负面情绪，导致患者出现明显的焦虑、抑郁等。国内最近的研究表明，音乐疗法可降低患者抑郁水平，激发其积极的情绪状态[23]。同时有研究证明音乐疗法能明显改善患者焦虑情绪，促进消极心理转化为积极正性情绪[24]。

2.2.5.1五行音乐疗法 在音乐疗法中五行音乐疗法效果较为显著，查阅相关文献后将其具体实施方法总结如下。五行音乐疗法是在《黄帝内经》五行理论的基础上，将五脏、五志与五音相结合所形成的一种物理疗法[25]。五音分别指宫、商、角、徵、羽与之相对应的五行为土、金、木、火、水[26]。选曲根据五音应五脏、五音应五志为理论依据，角音动肝，积极乐观，消减忧郁。宫音动脾，悠扬和谐，调畅情志。商音动肺，铿锵肃静，善于止躁怒，使人安宁。羽音动肾，柔和透彻，使人遐想，启迪心灵。徽音动心，抑扬咏越，通畅血脉。通过辨证选曲，焦虑患者可选用角调式乐曲，角调式音乐代表曲有《姐在田里薅豆稞》《一根竹竿容易弯》《天上太阳红彤彤》《江南好》《江南竹丝乐》等，抑郁患者可选用角调式和徽调式相结合，徽调式音多为优美的乐声，多指琴音。施乐时准备好曲目的光盘、MP3及其他能播放音频的电子设备。确保房间环境安静，空气流通。施乐前对曲目进行介绍，让患者了解曲目，便于跟着节奏展开联想，并调整自己呼吸。施乐中工作人员要注意观察患者细微反应，并做好记录。聆听后，注意和患者沟通交流，看症状是否有所缓解。

3 特色专科护理门诊

3.1国内外研究现状 国内外特色专科护理门诊在脑梗死合并吞咽功能障碍患者中的应用，主要体现在吞咽障碍护理门诊的开展。国外有研究显示，将构音障碍作为吞咽困难的预测因子，有助于识别脑卒中患者吞咽困难的风险，并有助于吞咽问题的治疗，但并未见到在相关护理门诊中应用的报道[27]。而国内吞咽障碍护理门诊主要由2名专科护士和1名护士长轮流出诊[28]，主要进行吞咽障碍的筛查、评定，根据不同等级的吞咽障碍实施对应的护理措施。

3.2国内特色专科护理门诊的相关研究和意义 安德连等[29]对本院开设吞咽门诊以来的吞咽障碍患者进行分析，结果显示吞咽障碍门诊的开设，极大地降低了误吸风险，有效地预防了相关并发症。庄红花等[30]对该院收治的50例吞咽障碍患者进行随机对照研究，结果表明采用专科门诊进行护理能缩短进食时间，增加进食意愿，减轻对进食的恐惧和吞咽负担，降低患者发生营养不良的风险。

3.3国内吞咽障碍特色专科门诊开展项目 吞咽障碍特色专科门诊开展项目主要包括吞咽障碍筛查和吞咽障碍患者及家属的健康教育。其中吞咽障碍筛查主要运用症状筛查、进食评估问卷调查、反复唾液吞咽测试、洼田饮水试验、误吸的评定、吞咽障碍7级评价法。对吞咽障碍患者及家属开展的健康教育，主要是根据不同等级的吞咽障碍，制订相应的训练计划，对患者及家属进行口腔护理的培训及防止误吸的指导等。

4 小 结

4.1在脑梗死合并吞咽障碍患者中实施延续性护理的意义 该护理方式能保障该类患者在出院后得到积极、正规、连续、科学、有效的康复护理，持续改善患者吞咽功能，提高患者的生活质量，增强患者自我管理能力，增加患者再次融入社会角色的可能性。同时，减轻家庭及社会负担，进一步缓解了我国医疗卫生资源紧缺状况，因此延续性护理模式值得进一步推广应用。

4.2我国延续性护理存在的不足

4.2.1家庭康复护理实行难度较大，服务体系尚不健全 我国偏远农村医疗护理服务和大众的文化水平相对落后，社区医疗护理服务体系尚不健全，家庭成员对疾病的认知不足，导致脑梗死合并吞咽障碍患者不能得到及时、有效的延续性护理。

4.2.2护理人员积极性不高 延续性护理加重了护士的工作负担，目前国内缺乏相应的激励机制，导致医护人员对延续性护理服务主动参与度不高。

4.2.3缺乏科学的评价体系 在延续性护理过程中难以进行质量控制，无持续及时的患者反馈，无法进行适当的方案调整。

4.2.4信息共享制度不全 由于医院和社区的信息不互通，导致很多重复工作，造成医疗卫生资源的极大浪费。

综上所述，在脑梗死合并吞咽障碍患者中应用延续性护理模式还存在诸多问题，期待国家加大相应资源投入，提高延续性护理的覆盖率。医院领导层面应进一步提高对延续性护理的认识，制定相关激励机制，提高工作人员积极性。同时行业内应完善相应的服务质量评价体系，提高脑梗死合并吞咽障碍延续性护理的质量，建立相应的公共平台，优化信息管理模式，建立一套完整、可量化、可评价的延续性护理服务体系。