扶正祛邪治法在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)恢复期的应用探讨

唐家禾，黄叶芳，黄淑洁，唐健元，谢春光

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

0 引言

2019 年12 中旬以来，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)爆发，现已证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。截至2020 年8 月1 日，累计确诊85775 例，死亡4651 例，治愈80476 例，此次疫情波及广泛，且目前尚无确切有效的防治药物。据一线情况反馈，发现患者于恢复期CT 多提示肺部遗留纤维条索灶，提示肺纤维化，肺功能下降[1]。

1 COVID-19 患者恢复期状况

1.1 临床表现

COVID-19 患者恢复期的临床表现多为进行性气促、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满等，或有低热，舌干少津或白腻，脉细或无力，其发热、干咳、咽痛、肌痛、腹泻、呼吸困难等症状消退。体温恢复正常3 天以上，呼吸道症状明显好转[2-3]。

1.2 体格检查

COVID-19 患者恢复期间，对其主要进行肺相关体格检查，表现为进行性气急、干咳，部分患者可出现杵状指，叩诊为浊音或实音，听诊可闻及吸气性Velcro 啰音[5]。

1.3 实验室检查

COVID-19 患者治疗期间，可出现外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白增高，肌钙蛋白增高，C 反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常，严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，常有炎症因子升高。经规范治疗后，恢复期间患者各项实验室检测指标多恢复正常[4-5]。

1.4 胸部影像学

COVID-19 患者治疗期间约92.3%存在肺部影像学改变,其肺部CT 均不同程度地出现毛玻璃阴影，典型改变弥漫性线条状，小叶间隔增粗，严重者出现两肺弥漫性实变伴间质增厚(Fig 1 D～F)，恢复期间患者肺内GGO 病变逐渐减少，急性渗出性病变明显改善，纤维索条影逐渐增多，提示肺纤维化，肺功能下降[6-7]。

1.5 特殊检查

连续两次呼吸道标本核酸检测呈阴性（采样时间至少间隔24 小时），其准确度为痰标本最高，鼻拭子相对较低，咽拭子最低[5]。

2 扶正祛邪法理论源流

扶正，意为培补正气，使用扶助正气的药物或配合其他疗法，从而增强体质，提高机体抗邪能力，得以战胜疾病、恢复健康，如补气、壮阳、滋阴、养血等。祛邪，意为祛除病邪，通过药物或其他疗法祛除或削弱病邪，减少邪气侵袭和损害，达到邪去正安的目的，如汗法、吐法、下法、清热、利湿等[8]。

2.1 初现于先秦

早在先秦时期，便有医书提及过相关概念。医家之宗《黄帝内经》云“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”,“不相染者，正气存内，邪气可干，避其毒气”。由此可见，早在当时便已意识到正气虚弱与邪气侵体是机体发病的两大关键因素，若正气旺盛，加之防护措施到位，则能有效御外，以防邪气趁虚而入[9]。

2.2 明确于东汉

传至东汉时期，扶正祛邪理论正式提出，体系得以充实与完善。医圣张仲景延沿传《内经》的思想，于《伤寒论》中指出“四季脾王不受邪”、“五脏元真通畅，人即安和”的理论，强调正邪相争是影响疾病转归和预后的关键，且在临床治疗时需注意“扶正不留邪，祛邪谨伤正”的原则。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》亦有“薯蓣丸”一方，为气血阴阳俱虚、外邪趁虚侵犯人体的一类病症，为经方中扶正祛邪的代表方，体现仲景“扶正祛邪”一法的临床实践运用[10]。

2.3 成熟于唐宋

唐宋时期，扶正祛邪[11]理论运用趋于鼎盛，为当时治疗疫病之首要法则。徐琪玥等经大量数据研究核实，纵观唐宋时期治疗疫病常用方药中，补气类使用频率最高，可见扶正祛邪为其主要治则。如许叔微著有《普济本事方续集》，指出“何谓须用有胃气缘胃受谷气,谷气生则能生气血,气血壮则荣卫不衰,荣卫不衰则病自去矣”认为脾胃维持机体气血正常生理功能，从而荣卫得以固全，可达抵御外邪之功。

2.4 相传于金元

金元时期，扶正祛邪理论得以传承。朱丹溪提出“凡治病，必先固正气”，李东垣提出“既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外……故荣卫失守，诸病生焉”。医家们用药注重补益和中，强调扶正祛邪之治疗要法。诚如“善用兵者，必先屯粮，善治邪者，必先养正”[12]。

2.5 发展于明清

明清时期，扶正祛邪理论得以进一步发展。吴鞠通《温病条辨》论述到“留得一分正气，便有一分生理”[13]，张介宾于《景岳全书·瘟疫》中提出“伤寒瘟疫，俱外侮之证，惟内实者能拒之”,王肯堂指出“时疫者，乃天行暴厉之气流行，法当辟散疫气，扶正气为主”，均为扶正祛邪理论之传承和发展。

综上所述，运用扶正祛邪治法时需注意以下几点：（1）扶正是为了祛邪，祛邪亦是为了扶正，二者相辅相成，并驾齐驱。（2）分清主次缓急，遣方用药灵活。扶正多用于虚证，祛邪多用于实证，虚实交杂时扶正与祛邪并用，需辨明轻重缓急，攻补兼施，随证治之。（3）注意“扶正不留邪，祛邪谨伤正”的治疗原则[14]。

3 COVID-19 恢复期的中医病因病机分析

3.1 病因为“感受疫戾之气”

武汉地区水多湿重，去年下半年久旱成伏燥，12 月阴雨连绵半月形成湿寒之气，伏燥与寒湿邪气相合，从而形成疫毒邪气，即瘟疫[15]。《疫证治例》云“风寒暑湿燥火六气失时，是为六沴。沴，恶气，亦毒气也。中其毒者，率由口鼻入……稽留气道，蕴蓄躯壳，病发为疫，证类伤寒。”《伤寒指掌》亦云“天久阴雨，湿北风行，脾土受伤，故多寒疫寒湿”[7]。国家卫健委、中管局及各省市卫健委分析其病因总体可概括为“感受疫戾之气”，但具体分析各略有不同，其中提及最多的病因为“湿邪疫毒”、其次为“寒湿疫毒”，最末为“湿热犯肺”[16-17]。

3.2 主要病机为余邪未尽，正气亏虚

肺居胸中，上通喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，且为娇脏，是脏腑之华盖，故邪疫之气极易直犯肺脏，患者外感此非时之气，肺脏宣发肃降、主气司呼吸等功能失调，肺为邪客，气机壅滞，升降失司，累及他脏。此次疫情治疗参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，[18]西医学纳入抗病毒治疗、抗菌药物治疗、免疫治疗等，中医学主要包括宣散、调和、清解、通下以及酌用中药注射液等治法，因重用开表清里之法，故而邪虽已大去，但正气已伤，同时可能留有余邪，正如叶天士言“恐炉烟虽熄，灰中有火”，需及时跟进治疗。

3.2.1 余邪未尽

（1）余热未清

疫邪去之大半，余邪未尽，气阴已伤，故仍可见低热，热邪灼伤津液，口干咽燥；气随阴伤，故见乏力，自汗出；气推动无力，聚湿为痰，则见纳差腹胀等症状。

（2）瘀血阻滞

目前临床显示，COVID-19 恢复期患者多提示肺纤维化，此症可归类于中医学的肺痹、肺痿、喘证、肺胀、痰饮等肺系疾病中[19]，此类病多夹有瘀，因肺朝百脉，通调水道，当肺痿不用时，则调布津血不畅，推动无力，积为瘀血。此外，病程迁延，久病入络，引起脏腑经络气血瘀滞，《素问》云“久病入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”。

（3）痰浊壅盛

邪犯机体，脏腑功能受损，致使脾失健运，痰浊内生，形成新的病理产物，进一步影响机体功能，浊阴壅扰中焦，则可见痞满、纳差呕恶等症状。

3.2.2 正气亏虚

（1）气阴两亏

热病后期，热盛伤津，真阴亏损，气随津脱。气虚则神疲乏力，倦怠懒言；气行无力，湿聚为痰，则纳差腹胀便溏等；阴虚则虚火内生，肺气失宣，发为咳嗽、气促；虚热内生，则口渴咽干。

（2）肺脾气虚

疫邪客肺，大病去后，耗伤肺气，子病及母，脾失健运。故而肺失宣降，咳嗽气短；脾失健运，纳差腹胀；脾肺气虚，津液失布，聚湿成痰；气虚则推动无力，机能活动减退，则神疲乏力，声低懒言。

4 扶正祛邪治法对COVID-19 恢复期的应用探讨[20-30]

4.1 扶正治法

4.1.1 益气养阴

热病过后，多见伤津耗气之症，可见气短乏力，自汗出，口干，舌质红或淡，舌苔白或少，脉细数。肺为娇脏，极易伤阴，可用麦门冬、党参、甘草等药物以益气生津，取其甘润之效；佐以粳米、大枣益养胃阴，则津液可上归于肺；再配伍半夏，以其温燥之力使滋而不腻。

4.1.2 健脾补肺

邪去大半，脾胃受损，运化失司，可见气短，倦怠乏力，纳差呕恶，便溏，舌质淡胖，苔白腻，脉弱滑。可选用党参、黄芪、甘草等补益脾肺之药以益气固元；白术、茯苓等淡渗祛湿药物以健脾助运；佐以枳壳、陈皮等行气消痞药物，补而不滞。

4.2 祛邪治法

4.2.1 清泻余热

热病后期，高热虽除，但余热留恋气分，可见或有低热，乏力，心慌，口干，自汗出，腹胀，舌质红，苔少，脉虚数。可选用竹叶、石膏等凉润药物以清泻余热；配伍麦冬等甘味微苦寒之药物以养阴生津，助清余热；佐以半夏，其性温燥削弱，但可助麦冬补而不滞，石膏清而不寒。

4.2.2 活血化瘀

多用于体内存瘀的恢复期患者，可见气短，胸闷，乏力，舌质红，或舌有瘀点，苔薄白，脉沉酌用桃仁、红花等活血化瘀之品，佐以芍药养血合营，川芎活血行气，需随证加减，主要达到化瘀生新之功效。

4.2.3 祛痰泌浊

热病过后，脾胃受损，运化失司，易生痰湿，且肺中病灶炎性渗出易凝聚为饮，可见纳呆少食，时欲吐痰，气短多喘，汗出不畅，舌淡或白，苔厚腻，脉沉滑。需健脾助运，如选用党参、茯苓、黄芪、白术等药物，而避免使用芳香化湿类过于辛燥之品以进一步耗气伤津。

4.3 扶正与祛邪当二者同施

综上所述，“正已虚而邪未尽”是COVID-19 恢复期的主要病机，而扶正祛邪治法为历代医家所推崇，也同样适用于此次疫情恢复期的临床治疗指导，在临床时需注意随证加减治之。现将各个省市指南中记载的恢复期用药总结如下。

表1 COVID-19 恢复期中医药治疗方案

5 其他中医疗法

5.1 中医外治法

可采用艾灸疗法、艾灸联合刺血疗法、中药穴位贴敷、穴位埋线法等[31]。艾灸肺俞、膏肓可升高肺纤维化大鼠干扰素-γ 的含量，从而发挥有效防治肺纤维化目的[32]。徐慧卿[33]以中药汤剂、艾灸、点刺放血等联合治疗方法治疗肺纤维化患者42 例，与对照组相比，治疗组患者肺功能改善明显。燕金芳[34]以四一散（自拟方）对51 例患者进行穴位贴敷，发现穴位贴敷能有效促进肺间质炎症吸收，促进肺功能升高。王步青[35]等人发现，特定穴位埋线治疗可有助于改善轻度肺纤维化患者肺功能，有效提升患者生活质量，且便捷、安全、无不良反应。综上所述，在临床医师辨证指导下进行中医外治法，可有效改善COVID-19 恢复期肺功能下降患者的生活质量。

5.2 传统保健运动

传统保健运动[36]是利用中医理论指导中医养生的理论和实践成果，包括太极拳（每次30 分钟左右，每日1 次）、八段锦（每次15 分钟左右，每日1-2 次）、五禽戏等，通过躯体的调节，意念的运用，在中医理论指导下[37]，来调节和增强人体各部分机能，从而起到固护正气、强身益智、防治疾病等作用。

6 小结

自我国防控救治此次新型冠状病毒肺炎疫情近2 月以来，中医药参与疫情防控救治的全过程，包括潜伏期、发病期、恢复期等，但目前有效防治药物仍有待研发，且确诊、治愈人数不断剧增，越来越多的恢复期患者出现机体免疫力低下及肺部纤维化等后果，故而患者恢复期的治疗以助其尽快恢复健康尤为重要，以保证患者恢复期有效恢复机体正气且不再复感疠气而发作，希望此篇探讨对于临床治疗恢复期的新冠肺炎患者时能有所裨益。